四逆汤

【组成】甘草二两_灸(6g)、乾姜一两半(9g)、附子一枚_{生用，去皮，破八片}(15g)

【用法】以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，乾姜三两。

【功用】回阳救逆。

【主治】少阴病。四肢厥逆，恶寒蜷卧，呕吐不渴，腹痛下利，神衰欲寐，舌苔白滑，脉微细；或太阳病误汗亡阳，而见四肢厥逆，面色苍白，脉微细者。

【病机分析】

寒为阴邪，易伤阳气，寒邪深入少阴，伤及肾阳，肾阳为一身阳气之根本，《素问·厥论)说：“阳气衰于下，则为寒厥。”肾阳虚衰，全身及肢体失于温煦，故见四肢厥逆，恶寒蜷卧。脾主运化水穀精微，依赖于肾阳的温煦，肾阳衰则不能温煦脾阳，脾失运化之职，致清阳不升，反而下陷，浊阴不降，反而上逆，故呕吐下利。阳虚寒盛，寒性凝滞，故见腹痛。《素问·举痛论》曰：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阳气充实，精神才能旺盛，今阳气虚衰，神失所养，则见神衰欲寐。太阳误汗，阳气随汗外泄，损伤心肾之阳，而致阳气大虚之亡阳证。阳气虚衰，无力鼓动血行，则见脉微而细。

【配伍意义】

本方所治系寒邪深入少阴所致的寒厥证。《素问·至真要大论》曰：“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”；“寒淫所胜，平以辛热”。病至少阴阳衰阴盛，脉微肢厥，非大剂辛热之剂，不足以破阴回阳而救逆。方中附子为大辛大热之品，为补益先天命门真火之第一要品，能通行十二经脉，迅达内外以温肾壮阳，祛寒救逆，为君药。钱潢曰：“附子辛热，直走下焦，大补命门之真阳，故能治下焦逆上之寒邪，助清阳之升发而腾达于四肢，则阳回气暖而四肢无厥逆之患矣”(《伤寒溯源集》卷4)。乾姜为臣药，温中焦之阳而除里寒，助附子伸发阳气。《本经疏证》卷10说：“附子以走下，乾姜以守中，有姜无附，难收斩将夺旗之功，有附无姜，难取坚壁不动之效。”附、姜同用，可温壮脾肾之阳，祛寒救逆。但二药过于温燥，恐伤阴液，因而以炙甘草为佐，调和诸药，以制约附、姜大辛大热之品劫伤阴液之弊。此外甘草配乾姜又可温健脾阳。脾阳得健，则水穀运化正常。如此则脾肾之阳得补，先后天相互滋助，以建回阳救逆之功。若服药后呕吐，可用冷服法。此即《素问·五常政大论》所谓：“气反者....-温寒以热，凉而行之”之法。

本方配伍特点，主要取功专力强的大辛大热之品相须为用，以加强破阴复阳之力，配伍甘温益气之药，既能解毒，又缓其过于辛热之性。

方名“四逆汤、逆，有违逆之意；四逆，指四肢自指(趾)端向上逆冷，直至肘膝以上。四肢为诸阳之本，三阴三阳之脉相接于手足。一旦阳衰阴盛，少阴枢机不利，阳气不达于四肢，则形成四肢厥逆之候。本方解四肢厥逆，使阳气舒展而达四肢，故名四逆汤。

【临床运用】

1. 证治要点
   本方为回阳救逆的代表方剂。除四肢厥冷外，并伴神疲欲寐，下利清穀，舌淡苔白，脉微等全身虚寒证表现。

2. 加减法
   寒气盛者，重用附子、乾姜；体虚脉弱者，加红参(党参)、黄芪；脾气不足者，加焦白术、炒山药；腰痛者，加桑寄生、杜仲；下肢浮肿、小便少者，加连皮茯苓、泽泻。

3. 本方现代常用于心肌梗死，心衰，休克，急慢性胃肠炎，水肿，胃下垂，亦用于麻疹逆证，阳虚发热，喘证、食管痉挛，白细胞减少症，毒血症，或急性病大汗出而见虚脱等辨证属于阳衰阴盛的多种疾病。

【使用注意】

1. 本方乃治阳衰阴盛之厥逆，如属真热假寒者，当禁用 。

2. 凡因寒盛格阳于外而见面红、烦躁等真寒假热者，为防热汤格拒，可将汤冷服。

【附方】

1. 通脉四逆汤--《伤寒论》
   甘草二两_灸(6g)、附子大者一枚_{生用，去皮，破八片}(20g)、乾姜三两，强人 可四两(12g)，上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服，其脉即出者癒。
   功能：回阳通脉。
   主治：少阴病，阴盛格阳证。下利清穀，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或利止，脉不出等。若“吐已下断，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝 者”，加猪胆汁半合(５ml)，名“通脉四逆加猪胆汁汤”

2. 四逆加人参汤--《伤寒论》
   即四逆汤加人参一两(6g)，用法同四逆汤。
   功用：回阳益气，救逆固脱。
   主治：真阳衰微，元气亦虚之证。四肢厥逆，恶寒蜷卧，脉微而复自下利，利虽止而余证仍在者。

3. 白通汤--《伤寒论》
   葱白四茎、乾姜一两、(Sg)附子一枚_{生用，去皮，破八片}(15g)，上三味，以水三升，煮取一升，去滓，分温再服。
   功用：通阳破阴。
   主治：少阴病，下利脉微者。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，加猪胆汁一合(５ml)，人尿五合(25ml)，名“白通加猪胆汁汤”。

通脉四逆汤、四逆加人参汤、白通汤均为《伤寒论》中少阴病的主要方剂，是在四逆汤的基础上，加减衍化而成，各有深意，应用时须加以区别。

通脉四逆汤除“少阴四逆”外，更有“身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出”等，是阴盛格阳，真阳欲脱之危象，所以在四逆汤的基础上加重姜、附用量，冀能阳回脉复，故方后注云 “分温再服，其脉即出者癒”。若吐下都止，汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者，是真阴真阳大虚欲脱之危象，故加苦寒之猪胆汁，以防寒邪拒药，又引虚阳复归于阴中，亦是反佐之妙用。是以方后注云“无猪胆， 以羊胆代之”。四逆汤证原有下利，若利止而四逆证仍在，是气血大伤之故。所以于四逆汤中加大补元气之人参，益气固脱，使阳气回复，阴血自生。临床凡是四逆汤证而见气短、气促者，均可用 四逆汤加人参汤急救。

白通汤即四逆汤去甘草，减少乾姜用量，再加葱白而成。主治阴寒盛于下焦，急需通阳破阴，以防阴盛逼阳，所以用辛温通阳之葱白，合姜、附以通阳复脉。因下利甚者，阴液必伤， 所以减乾姜之燥热，寓有护阴之意。若利不止，厥逆无脉，干呕烦者，是阴寒盛于里，阳气欲上脱危象，所以急当用大辛大热之剂通阳复脉，并加猪胆汁、人尿滋阴以和阳，是反佐之法。原方有 “服汤，脉暴出者死，微续者生”之语。方后还有“若无胆，亦可用”，可知其所重在人尿。这些都是白通加猪胆汁汤证治精细之处，与通脉四逆汤之“无猪胆，，以羊胆代之”之反佐法，皆有深意。