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谈医论药 |
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作者：龚士澄、龚晓琳 |
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“间者并行，甚者独行”语出《素问·标本病传论》，讲的是两种病证不同的治疗方法。病势轻缓而症状较多，须主药佐药参用并行的方法治疗，如久咳痰白而多，胸闷，恶心，便溏，苔白腻，脉缓滑，可用二陈汤加味燥湿化痰，主药佐药兼备，是谓“间者并行”；病势危急严重，而症状较少，须用专一有力之药以挽救，如突然出血不止，面色苍白，气短脉微，阳气欲脱，宜急用独参汤回阳救逆，是为“甚者独行”。 张景岳说：间者，言病之浅；甚者，言病之重也。“病浅者可以兼治，故日并行。病甚者(用药)难容杂乱，故日独行。”高士宗则说：“如邪正之有余不足，叠胜而相间者，则并行其治。并行者，补泻兼施，寒热互用也。如但邪气有余，正气不足而偏甚者，则独行其治。独行者，专补专泻，专寒专热也。”张、高二氏之说，各有见地，但张氏之说与经旨近似。 我们认为明·陶华《伤寒六书》黄龙汤(大黄、芒硝、枳实、厚朴、甘草、当归、人参)，功能扶正攻下，治热病应下失下，心下硬满，谵语，口渴，身热，正虚而邪实者；清·吴鞠通《温病条辨》新加黄龙汤，去陶方枳实、厚朴，加麦冬、生地、玄参、海参等滋阴之品；陶方攻实并补气血，吴方亦攻实而救将竭之阴，即“邪正之有余不足，叠胜而相间者，则并行其治”也。《温病条辨》增液承气汤(玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝)，功能滋阴增液，通便泄热，治温病热结阴亏，燥屎下之不通者，亦属“间者并行”之范围。 至于“甚者独行”，不宜泥于《旧唐书·谈宾录)所谓“病之用药，有相当者，只须单用一味，直攻其病，药力既纯，病即立癒”之论。张仲景对邪火内炽，迫血妄行，尿赤便秘，阴不足阳独盛之证，用泻心汤(大黄、黄连、黄芩)苦寒直折，泻火泄热；对阴寒内盛，真阳衰微，四肢厥冷，恶寒蜷卧，下利清穀等之少阴病，用四逆汤(附子、乾姜、炙甘草)回阳救逆，补正安中，才是“如但邪气有余，正气不足而偏甚者，则独行其治，独行者，专补专泻，专寒专热也”，非单一味之为独。 我们认为：甚者，盛也，太过也，近于极端之义；独者，单一也，有专而不杂之义。倘以为单用一药治一病证为“甚者独行”，则理论与实践相距较远。因一病而无兼夹之证者，临床实不多见也。
《正体类要》参附汤，乃人参(12g)、炮附子(９g)二味组成，功能回阳、益气、救脱，主治阳气暴脱之手足逆冷、头晕气短、汗出脉微之证。凡证见精神委顿，呼吸难续，汗冷肢厥，甚至精神恍惚，喘息，神昏，势濒危亡者，非此大温大补，不足以挽回。然附子久服多服，反而畏寒。 徐大椿治洞庭卜夫人，先患寒疾，一名医用参附治之，本来无可非议，怪在日须服之始适，并习以为常，十年计服附子数十斤而畏寒转剧。时方初冬，即四面火炉环列，棉衣数重，仍然畏寒战栗。徐大椿曰：“此热邪并于内，逼阴于外。《内经云：『热深厥亦深』，又云：『热极生寒』。当散其热使达于外，用芦根数两，煎清凉疏散之药饮之，三剂而去火，十剂而减衣，常服养阴之品而身温。”畏寒治癒年余，附子积毒尽发于外，身如火烧。继又发生热疮，遍及头面口鼻，下体亦腐烂，脓血淋沥。徐大椿用治热毒之法治之，历一年始得康复。徐氏感慨说：“治寒以热，久则热并于内，寒并于外，阴阳离决而死。死之后，人亦终以为阳虚而死也。” 我曾治万某，患阴虚喉痹，常服知柏地黄丸不断，初有效，继无效，服九一年，面红、身热、喉痹反剧。此寒降阴腻太过，逼阳上越也。投补中益气汤，去升、柴，加紫油桂引阳归宅。喉病药病皆除。重阳必阴，热极生寒，重阴必阳，寒极生热之药理也。
《素问·至真要大论》：“方制君臣，何谓也？歧伯曰：主病之谓君，佐君之谓臣，应臣之谓使，非上下三品之谓也。帝曰：三品何谓？歧伯曰：所以明善恶之殊贯也。”经文大意有两层：言主治疾病的药物叫君，辅佐君药的叫臣，应顺臣药的叫使，并非上、中、下三品分君臣的意思，此为第一层；歧伯说明所谓三品，是用来阐述药性善恶不同的分类方法，此为第二层。这两层意思解答了三品的涵义。 《本草纲目·神农本经名例》云：上药(品)120种，为君，主养命以应天，无毒，多服久服不伤人，能轻身益气，不老延年，本上经；中药(品)120种，为臣，主养性以应人，无毒、有毒斟酌其宜，能遏病补虚羸，本中经；下药(品)125种，为佐使，主治病以应地，多毒，不可久服，能除寒热邪气，破积聚癒疾，本下经。三品计365种，三经，似指《神农本草经》上、中、下三品的卷次。此与《素问·气交变大论》所述能知天文、地理、人i之道者的《上经》，及《素问·病能论》言病之变化者的《下经》，意义显然不同。 陶弘景谓上品药亦能去疾，但其力和厚，不为速效；中品药去疾为速，延龄和缓；下品药专主攻击，毒性之气，倾损中和，不可常服，癒病即止。但《神农本草经》上品的丹砂(朱砂)条云：“丹砂，味甘微寒，主身体五脏百病，养精神....久服通神明，不老。”考丹砂为汞化物，只宜生研细末吞服，忌火煆，过[量或常服，易致汞中毒。故不宜轻信斯说。 《素问·脏气法时论。五常政大论》有“毒药攻邪”及大毒、常毒、小毒、无毒之说。一般认为，药物毒性强烈的，称大毒；毒性次于大毒的，称常毒；毒性轻微的，称小毒；平性药物，称无毒。从临床上看，毒的意义有：一指药物的特性，如乾姜偏热，黄芩偏寒，升麻升提，苏子降气，利用其特性以祛邪；二指药物的副作用，如常山能截疟，但可引起呕吐；三指有剧毒的药物，如轻粉、藤黄，误用或过量，皆有强烈的毒性反应。故临证运用有毒性的药物时，须严格掌握，不可掉以轻心。
《景岳全书》中的新方八阵和古方八阵，密切联系了古代军事战术中的主要阵形----方阵，并将古代军事理论演申到中医学术领域中，以分析人体在病变时邪正之争，从而确定辨证立法和选方用药，开创了著名的方药八阵式，对自明代以来的医学界影响颇深。 阵者，原意系指战争双方的战斗队列，《宋史·岳飞传》：“阵而后战，兵法之常，运用之妙，存乎一心。”三国时，诸葛亮所布的八阵图，是一种古战术法上的创新，八阵图设计时，其基本出发点是为削弱或抵消魏军优势，有利于发挥蜀军之长。景岳运用了朴素唯物主义军事辨证法思想，来解释人体病变过程中敌(邪)我(正)相争，胜负转归的道理，创立八阵之法，以期御邪于外，固正于内。景岳借用药如用兵之义，既“集古方分八阵”，又“创新方八阵，曰补、曰和、曰寒、曰热、曰固、曰因、曰攻、曰散，名新方八阵” 方阵，是临阵(证)战术，战术的运用根据敌对双方具体情况因天候地利而定。战略，是对战争的筹划和指导。战略对方药的运用也是很好的借鉴，所以景岳在新方八阵之前先述新方八略。仅择要分别介绍于后。
１.补略 补方之制，补其虚也。气虚者补肺，人参、黄芪之类。精虚者补肾，熟地、枸杞子之类。阳虚者，桂、附、乾姜之类。阴虚者，麦冬、生地、芍药之类。要求善于“阴中求阳”，“阳中求阴”讲究阴阳相济。
２.和略 和方之制，和其不和也。务在调平元气，不失中和之为贵。凡火邪在上不宜升，升而愈炽。沉寒在下不宜降，降则易亡。火动者忌温暖，血动者忌辛香，汗动者忌疏散，神动者忌耗伤，诸动者不宜再动，凡药性味不静者皆所当慎。沉细微弱为脉之静，神昏气怯为阳之静，肌体清寒乃表之静，口腹畏寒乃里之静，诸静者不宜再静，凡药性味之阴柔者皆所当慎。
３.攻略 攻方之制，攻其实也。攻气须破聚，攻血当祛瘀，攻积削其坚。然实而误补，不过增病，虚而误攻，必先脱元(气)，元脱无治。凡用攻之法，所以除凶剪暴也，亦犹乱世之兵不可无，唯必不得已而用之。
４.散略 散方之制，散表邪也。用散之法，当知药物性力缓急，及气味之寒温。麻黄，桂枝，峻散药也。防风、荆芥、紫苏，平散药也。细辛、白芷、生姜，温散药也。柴胡、葛根、薄荷，凉散药也。升麻、川芎，举陷上行之散药也。凡以平兼清，自成凉散。以平兼暖，亦可温经。进退伸缩，存乎一心。
５.寒略 寒方之制，为清火也。大凡寒凉之物，皆能泻火。药之轻清者清上，如黄芩、石斛、连翘、天花粉之类。重浊者清下，如栀子、黄柏、龙胆草、滑石之类。性力厚者清大热，如石膏、黄连、芦荟、苦参、山豆根之类。性力缓者清微热，如地骨皮、玄参、贝母、石斛之类。寒兼攻者去实郁之邪，如大黄、芒硝之类。寒兼利者去癃闭之热，如木通、茵陈、猪苓、泽泻之类。然火之甚者，在上亦宜重浊。火之微者，在下亦可轻清。
６.热略 热方之制，为除寒也。丹溪曰：“气有余，便是火。”景岳续之曰：“气不足，便是寒。”凡用热之法，乾姜能温中，亦散寒，呕恶无汗者宜之。肉桂能行血，达四肢，血涩多痛者宜之。吴茱萸暖下焦，疗痛泻极妙。肉豆蔻温脾肾，治滑利最奇。胡椒暖胃和中，丁香止呕行气，补骨脂纳气定喘，制附子救急回阳，多汗忌姜，失血忌桂。热剂“回阳之功，当用于阳气将去之际，便当渐用以望挽回，若用于既去之后，死灰不可复燃矣” 。
７.固略 固方之制，固其泄也。久嗽而喘者宜固肺，久遗成淋者宜固肾，小便不禁固膀胱，大便不禁须固肠，汗泄不止固皮毛，血泄不止固营卫，寒而泻者固之宜热，热而泻者固之宜寒。总f之，在上在表宜固气，在下在里宜固精 。
８.因略 因方之制，因其可因也。凡病有相同者昔可按证而用其方。如痈毒之肿可用外敷药，不分男女、禀赋，一样用之。蛇虫所伤之患可用解除药，无论南北异地，伤同则用药相同。汤火之伤，跌打骨折，亦无论何人何地，只要症同，则可散、可续，方药皆依样用之。如肿毒之痛与跌打之痛，痛同而因不同，慎勿相因而混用。特别因标、因本，尤须辨清。考因者，沿袭也。 景岳还引前肾之论：“将不得人，是以兵与敌也。医不得人，是以人试药也。”意谓为将者应具统帅军旅，运筹帷幄，决胜于千里之外的才能，方为得人，不然，是徒然断送部队给敌方。为医者应具有一定的学识水平和用药经验，立法遣方庶不致误，方为得人(称职)，否则，就是用病人试验药效。
丹徒袁桂生先生，诊治一六岁男孩，脉细如丝，神识不清，周身肌肤冰冷，肛温高达40℃。袁处方首用熟附片15g，急煎先服，次用生石膏30g煎汤紧接熟附片之后服，并说“吾欲以石膏清其里热，附子强其心衰，非此不救。”果然两剂而癒。揆度病情，似属“重阳必阴”证候。即疾病的性质原属阳气偏旺，但阳气亢盛到一定限度时，便会出现阴的现象或向著阴的方向转化。此乃病理变化中“热极生寒”之象，也就是阳热炽盛的疾病在一定条件下会出现寒性症状，证见脉细肤冷，极易汗脱，回阳救逆(脱)乃成燃眉之急，故先投大量附片以回阳起衰，迟则莫救。然阳回虽可免厥脱，而本质之伏热势必鸱张燎原，故继以大量石膏清其里热，幸能速癒。回阳在清火之先，最为紧要，反之则败。
《内经》、《难经》等历代医著中，不少地方都运用了朴素唯物辩证法的军事思想。例如：《素问·四气调神大论》：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。夫病已成而后药之，譬犹渴而穿井，斗而铸兵，不亦晚乎。”在防病治病方面，认为防重于治。所指“穿井”、“铸兵”，即训示医者平时当备好药械，方不致临证时手足无措。“正气内存，邪不可干”，也是《内经》以古代朴素唯物主义“两点论”(正、我，邪、敌)这一军事辩证法思想来阐述发病原因和病变规律的。 清代医家徐大椿受先哲影响，曾把病患比作“敌国”，认为对敌用兵，须知彼知己，布阵得法，撰有《用药如用兵论》(《涸溪医书·医学源流论》)。文章以人民生活须赖粮食、蔬、果及牲畜资养为小引，开宗明义讲用药当与不当之利弊。指出：能治病的药物用之以攻邪，假如用之不当，虽甘草、人参，误服也能致害，就变为毒药一类了。所以，好服食丹药(道家养生法)的人，必生怪病，犹如好战者必有奇殃一样。徐氏说：“是故，兵之设也以除暴，不得已而后兴，药之设也以攻疾，亦不得已时后用，其道同也。故病之为患也，小则耗精，大则伤命，隐然一敌国也。以草木偏性，攻脏腑之偏胜，必能知彼知己，多方从制之，而后无丧身殒命之忧。”要求医生必须认证识药，方能癒疾。 《用药如用兵论》中的战略战术，约有十三：
《孙子兵法》云：“兵无常势，水无常形，能因敌变化而取胜者，谓之神。”病因、病态及病理等种种变化，似与兵法相同，若能因病势变化而变化用药以胜邪，是谓有识之医。孙武云：“知兵之将，生民之司命，国家安危之主也。”医生重任在肩，生命所系，能使人安亦能使人危，要在知病知药并善于用药，始得尽责尽职，为人司命。孙武在探讨战争规律的过程中，直观地看到并阐述敌我、攻守、胜败、虚实、奇正等一系列的对立现象。历代医家每师其法用于指导临床，用于治病用药，颇具实际意义。 《孙子兵法·谋攻篇)谓：“是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也。”用药如用兵，要求“百战百胜”，但不药而癒人之病，则是难中之难者，所以只能说“如用兵”，不尽同用兵也。然则，不药癒病，亦有术焉，曰：摄生和预防。
清·程杏轩《医述》，列《药略)一门，前述经义，次为总论，而炮制、煎药、服药、药引各节，一一分述于后。书名《医述》，取述而不作之意，《药略》自不例外。该门以总论为主要内容，均出自历代医著或医家言论，采精发微，搜罗宏富。兹谨择其浅近之切用于临床者，附以管见，析其安义，以供参考。
色、味归经 汪訒庵谓：“凡药色青、味酸、气臊、性属木者，皆入足厥阴肝、足少阳胆经；色赤、味苦、气焦、性属火者，皆入手少阴心、手太阳小肠经；色黄、味甘、气香、性属土者，皆入足太阴脾、足阳明胃经；色白、味辛、气腥、性属金者，皆入手太阴肺、手阳明大肠经；色黑、味咸、气腐、性属水者，皆入足少阴肾、足太阳膀胱经。十二经中，惟手厥阴心包、手少阳三焦经无所主。其经通于足厥阴、少阳。厥阴主血，故诸药入肝经血分者，并入心包；少阳主气，诸药入胆经气分者，并入三焦。命门相火，散行于胆、三焦、心包络，故入命门者，并入三焦。此诸药入诸经之部分也。” 一脏一腑相配为表里者，肺与大肠相表里，心与小肠相表里，脾与胃相表望，肝与胆相表里，肾与膀胱相表里，故药之入肝经者亦入胆经，其余皆然。按木、火、土、金、水五行，配五色、五味、五臭、五脏的道理，古代医家将药物的色、昧等与五脏的关系予以列论，用作辨识药性的一个方面。《素问·宣明五气篇》云：“辛入肺，甘入脾，酸入肝，苦入心，咸入肾。”《素问·脏器法时论)亦云：“肝苦急，急食甘以缓之”，“肝欲散，急食辛以散之”，可见甘味主要入脾，但因甘又具有缓急的作用，所以肝之急可以用甘以缓之。同样，辛味主要入肺，但因辛又具有辛散的性能，故也可以散肝之郁滞，其余皆以此类推。药物的医疗作用，往往是多方面的，必须根据药牲全面分析。如白术色白却不入肺，而是取其味甘入脾；白及味苦却不入心，而是取其色白入肺....等便是其例。
类、形相从 汪訒庵谓：“药之为枝者达四肢；为皮者达皮肤；为心、为干者内行五脏。质之轻者，上入心肺；重者，下入肝肾；中空者发表；内实者攻里。枯燥者入气分；润泽者入血分。此上、下、内、外，各以其类相从也。”“药之为物，各有形性气质，其入诸经，有因形相类者：如连翘似心而入心；荔枝核似睾丸而入肾。.....有因质相同者：如药之头入头；干入肢：皮入皮。又如红花、苏木质似血而入血。”李东垣云：“凡药根有上、中、下，人之身半以上则用头；在中则用身；身半以下则用梢。药以头、身、梢，分为上、中、下。用者，比类相形也。” 以类相从、比类相形，是辨识药性趋向产生效用的又一个方面。考其实际，并不尽同斯说，这犹如“诸花皆散，旋覆花独降”一样，因为在某一药物一般共性中，还有各自不同的特性。如酸枣仁、合欢，形不似心而入心安神；苏子、杏仁，皆富含油质，并不枯燥而入气分治咳嗽；JII芎、桃仁，药汁皆不似血而入血活血；再如天麻，乃根块，不是枝，而用于四肢麻木、手足不遂；蔓荆子是果实，却不降而上清头目等。总而言之，“因形相类”，乃意测类比的方法，能解释一部分药物的作用，而药物的性能，确是重要关键，未可忽略。
药无定用 《吴医汇讲》谓：“寒热温凉，有一定之药，无一定之治。入脏入腑，或补或攻，其气味与性，不可不细按也。故有正用，亦有反用；有独用，又有兼用，并有活用、借用之不同。如寒可以治热，反用可以入寒；独用寒而热可除，兼用寒而热可制。微行消导，大可和中，稍藉清滋，自能表汗。三隅反焉，而取资无尽矣。”李时珍谓：“古人用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。一开一合，此乃微妙，专一于补，必致偏胜之害。”药物有一定的寒热温凉四种药性，但用于治病就没有一成不变的用法。“既无一定之治”，就必须把各种药物的气味性能，了然于心，胸有成竹，知某药入某脏某腑，孰补孰攻，一一详识不误。这样，才能掌握有正治的用药法，也有反治的用药法；有只须独用一药的，也有需要兼用二药的；有一病一方须随证化裁、加减的灵活用法，也有借他药之性以全本方之疗效的，如治阳明火炎于上、少阴精亏于下的头痛、牙痛、吐血、衄血的玉女煎，用石膏、知母清火，熟地、麦冬滋阴，巧借本无清火功用而其性善下行的牛膝合用，则导血热下行，始尽全功。采用与疾病性质相反的药物治病，是为正用(治)，如以寒药治热证便是；反过来对内真热而外假寒的“寒证”，又需要投寒凉药物以治假寒，是为反用(治)。治热证纯用寒药则热速除，因有兼证而兼用寒药则热可制伏；中焦不畅，微行消导之剂，大可和中思纳；体液不充，稍助清滋之品，自能得汗。倘能举一反三，临证自可应付自如。 “用补药，必兼泻邪，邪去则补药得力。”试举六味地黄丸方义，则明其至理。按地黄甘寒，熟则味厚，用以大滋肾阴，填精补髓，壮水之主，佐泽泻以疏水道之滞，具一开一合，一动一静之机；有山萸肉之温涩肝经，即有丹皮之清泄肝火；有山药之凉补脾阴，即有茯苓之淡渗脾湿。药只６味，而补中有消，更使补药得力而补得其所。
药借正气显功 《冯氏锦囊秘录》谓：“凡药皆草木精华，必藉人之正气为依附，方得运行而获效。如中气馁极，虽投硝、黄不能峻下也；营阴枯搞，虽投羌、麻不能得汗也；元阳脱尽，虽投热药不觉热也；真阴耗竭，虽投寒药不觉寒也；正气重伤，虽投补药不觉补也。非医者立见不移，病人专心守一，焉有日至成功之益哉。”《景岳新方砭》谓：“凡药之补气血者，非以药汁入腹即为人血、药气入腹即为人气也。不过视此经之空虚，引他经之气血注之耳。” 《伤寒用药研究》云：“风得船而厉其势，药待病以显其自。”王履《神农尝百草论》亦云：“药物癒疾之功，非疾不能以知之。”均谓虽用切病对证之药，须有凭借始显功用，须有疾苦才见效力。人体生命机能和生命活动的动力，称为正气，中焦脾胃之气，称为中气。药入于胃，脾气吸收输布后，即依附生理功能活动以运行，始得发挥药理作用而疗疾。倘正气、中气已经亏损，药无凭借显其力，则何效之有？在正气亏损的情况下，硝、黄就不能通腑泻下；参、芪也不能益气补虚；水穀所化生的精微物质及营血若已消耗，即用羌活、麻黄亦不能得汗。肾阳是人体热能的源泉，如将脱尽，投回阳药不觉温暖；肾阴乃脏腑功能活动的物质基础，如将枯竭，投滋阴药不觉寒凉。以上所举之种种生理病理变化，为医者应及时察觉，当机立断，从速防治。不然，则噬脐莫及矣。 人身气血，非药物所化生，而脏腑经脉亦不凭借药力进行生命活动，乃生理自然功能在生生不息。人之气血亏损或因于邪气或不因于邪气，医者用药，仅是补偏救弊，扶正调元，调其生理自然功能，助其恢复气血之损，未可视补气血药物服后即可为气为血，而补气补血尤不可与输氧输血等同并论也。
吴鞠通《温病条辨·治病法论》认为：兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，对于感染外邪，早平一日则少受一日之害，故曰“治外感如将”；对于内伤病证，医应坐镇从容，神机默运，无捷功显效可见，终使人登寿域，故曰“治内伤如相”。此其宏观大旨也。若临证具体用药，则有“治上焦如羽，非轻不举”；“治中焦如衡，非平不安”；“治下焦如权，非重不沉”。此三者，究竟何种药方轻如“羽”？何种药方平如“衡”？何种药友重如“权”？吴氏语焉未详。考《内经》治疗总目的，是“调节阴阳，以平为期”。此阴阳，言人身之阴阳也，即“阴平阳秘，精神乃治”(《素问·生气通天论》)也。药物也有阴阳之别。寒、热、温、凉之四气(性)，辛、甘、酸、苦、咸之五味，则性之温热者属阳，寒凉者属阴；味之辛、甘、淡者属阳，酸、苦、咸者属阴。药物还分升、降、浮、沉等性质。从药之作用言，升能上升，降能下降，浮是发散，沉是泄利。凡升浮的阳药，皆主上行而向外，有升阳、发表、散寒等作用；沉降的阴药，皆主下行而向内，有潜阳、降逆、收敛、渗利等作用。先贤由药物性味的厚薄又引申到药物的轻、重，李东垣认为：“气味薄者，轻清成象，本乎天者亲上也。气味厚者，重浊成形，本乎地者亲下也。”李时珍更明确曰：“酸咸无升，辛甘无降，寒无浮，热无沉。”由此可见，气味与升降浮沉是相互关联的，并可分轻别重。既有药物性味的轻、重，就不难理解三焦分治的轻、平、重三种药方的组成内涵。 《素问·经脉别论)：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五精并行。”莫枚士《研经言·汤液论》认为：汤液，亦饮也。与水饮入胃后，同样上下先后分布有序，与疾病相对。“以其先布于上，故遇轻清之药则先发，而与上病相当(敌)。但先发者先罢，至水精四布而后，轻清者已无力矣。....-重浊之药，其发既迟，当其医输脾归肺之时，尚未尽发，必至水精四布，而后药力始毕达，而与下病相当(敌)。此轻清治上，重浊治下所由分也。”又云：“汤液治病，分气味不分经络，与针法大异”。是论将药物的性能作用，与人体生理功能活动紧紧相联，亦使医者举一反三，知药物性味之不轻清又不重浊者，即平正治中一类也。
方以合药，剂因用分。七方、十剂及近代自简趋繁之诸多方剂，难以枚举，然其组成与用途之规矩则同也。且先谈轻方、重方和轻剂、重剂。 轻方，与重方相对待，单用奇方或偶方是也。奇方药味合于单数，一指只用一种药物为方；二指方内药物为超过一以上的单数而言。 重方，即奇方偶方并用是也。《素问·至真要大论)：“奇之不去则偶之，是谓重方。”偶方只用两味配合；或方内药物超过二以上的双数。约言之，单用奇方或单用偶方者为轻方；先用奇方，病不去，再用偶方者，为重方(亦含重迭之意)。这都是古人用阴阳奇偶之数，来指导药物配伍分“君、臣、佐、使”(主、辅、佐、引)之规则，如：“君一臣二，奇之制也，君二臣四，偶之制也。”后世医家从临床实践观察到，方药味数或奇或偶，与疗效无关紧要，近已不拘其说，并把重方视为质量重量之重。 夫方者，法也，谓办事之条理也。如对症用药，药虽切中病情，而配伍不规范、无条理，“谓之有药无方”，譬如写字，用笔已工，而配合颠倒；或守一方以治病，方虽良善，而其药有一二味与病情不贴切，“谓之有方无药”，如字形具备，而点画不成。所以古今皆称方剂，以有方始有剂也，即所谓“方以合药”。《医学源流论·方药离合论》特意指出：“故善医者，分观之而无药弗切于病情，合观之而无方不本于古法。....而不然者，偶或取效，隐患必多。” 药经配合而成者曰剂，如方剂。方剂有丸、散、膏、丹、汤、酒、锭等等之不同，则称剂型，即方剂之形式。皆分别便于发挥各自的治疗作用也，故曰“剂因用分”。唐·陈藏器《本草拾遗》提出宣、补、泄、轻、重、滑、涩、燥、湿十剂之说，近世言方剂者仍宗之。 轻剂作用：①轻可去实，如麻黄、桂枝、桑叶、菊花之类。例如风寒在表，发热恶寒，头身骨节疼痛，无汗而喘，须轻开肌表以祛邪，用麻黄汤。②轻清治上，例如太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，须用辛凉轻剂桑菊饮轻解上焦之邪，所谓“治上焦如羽，非轻不举也”。 重剂作用：①重可镇怯，如龙骨、牡蛎、磁石、朱砂之类。例如伤寒，火逆惊狂，起卧不安，汗出肢冷，须镇惊安神，用桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤。②镇摄浮阳，例如心悸失眠，耳鸣耳聋，视物昏花，及癫痫，须用磁朱丸，所谓“治下焦如权，非重不沉也”。
毛公裕，年八旬，夙患痰喘，因过度操劳而病剧，伏于几上，七日不能平卧。徐大椿诊为上实下虚证，用清肺消痰方，第送服人参小块一钱(３g)，二剂而癒。后年余，痰喘复发，按前方加人参入煎，不惟无效，而喘逆更甚。再请徐诊，仍以人参切成小块，以原方送服之，亦两剂而癒。徐大椿认为，下虚当补，但痰火在上，补必增盛，人参作小块则其性未发而清肺之药已经得力，过腹中人参药性始发，补虚而不助痰，病自获痊。王世雄曰：“人参不入煎，取其下达，与丸药噙化欲其上恋，皆有妙义。用药者勿以一煎方为了事也。”此例，大大启人思路。惜今有少数药房，无视医方注明的先煎、后下、布包及研末和服之瞩，一起并为一包，入水煎服，还美其名曰“总和”，使医家病家，徒唤奈何！
淮安程春谷，素有肠红便血症，有一日，忽然下血太多，晕倒在地，不知人事，急以人参一两(约30g)、附子五钱(约15g)煎汤灌之而苏。嗣后，遂日日服人参、附子，偶或间断，则手足如冰，语言无力，医者亦守温补方不变，仅能支持。徐灵胎诊其穴脉极洪大而时伏、面赤有油光，舌质红而不润，失眠已逾旬日。徐用白茅根四两(约120g)作汤为主，辅以清凉平淡之品，与参、附正相反，初服一剂，当时稍得安卧，二剂，手足转温，三剂后，起坐不眩而体渐康。徐曰：“血脱扶阳，乃一时急救之法。脱血，乃亡阴也。阳气既复即当补阴，而(用参、附)更益其阳，则阴血愈亏，便有阳亢之病。其四肢冷者，《内经》所谓热深厥亦深也。不得卧者，《内经)所谓阳胜则不得入于阴，阴虚故目不瞑也。白茅根交春透发，能引阳气达于四肢，又能养血清火，用之，使平日所服参附之力，皆达于外，自能手足温而卧矣。”按白茅根甘、寒，一般用于凉血止血，清热利尿，及热病烦渴、喘急，皆因其能清肺、胃伏热。徐从白茅根交春透发而悟出有引阳气达于四肢的作用，并用之应验，其乃发他人所未发也。
《慎疾刍言·用药)一文，谓医道起于神农之著《神农本草经》。以一药治一病，但一病可有数症，例举了病、症不能混为一谈，即“统名为病，如疟、痢之类；分名为症，如疟而呕吐、头痛，痢而寒热、胀痛之类”便是。取药之对症者，合几味按配伍原则而成方，故治病必先有药，而后有方。特别要讲求辨证(症)用药之法，最忌“先有一六味、八味、理中等汤横于胸中而硬派人服之也”。若风寒痰食合而为病，必审辨风居几分，寒居几分，痰、食居几分，而药则随其邪之多少以为增减，或一方不能兼治，则先治其最急者。“以无一味虚设之药，无一分不斟酌之分两”为准。如不论何病，轻率以几味温补之品投之，效则引为己功，死则以为病本不治，尤可恶者，是袭用几句阴阳虚实、五行生克等笼统套语以欺人，使人深信不疑，自诩为得医学之捷径。尚有闲居涉猎医书，不求专精之辈，也蹈袭笼统谬说，与行医者同声合气，耸人听闻，此皆欺世骗人、沽名钓誉之徒，医家病家当明辨之。
《素问玄机气宜保命集》芍药汤，治痢疾初期实证，下脓血，腹痛，里急后重。方中芍药疗邪气腹痛，缓中散恶血，为本方之主药；当归和血；大黄、黄芩、黄连化湿热，除积滞；槟榔消导下气；肉桂温中行气；甘草和中缓急。临床常用于初痢，鲜有用于久痢体弱者。方中大黄、肉桂二味，皆非君药，而常熟江育仁先生匠心独运，以此二味治癒久痢，启迪他人。 有位痢疾患者，从盛夏罹疾延至秋凉，虽经医治，下痢仍然不止，赤白粘冻夹杂，量少不爽，腹痛肛坠，不思饮食，纳食则恶心欲吐，形瘦骨立，体弱难支。脉沉，舌质淡红，苔乾而白。先生认为证属中气虚，胃阴耗，脾阳已困，而邪毒积留肠曲，断为“因病致虚，非因虚致病。只用大黄、肉桂二味(常用量？)，用沸水泡浸，取其气味，服后，下宿积脓血便甚畅”，证情逐渐缓解而痊。
河北高式国云：亡友王哲言之师，是辽宁高学良先生。有一日，先生出诊回来，因心有所思，没注意，头忽碰撞电线杆子，额棱肿破。学生说：先生老矣，行路要小心，再出门须人侍从。先生曰：“心不在焉，视而不见也。”学生问：师又想何书？答曰：“为重病谋治法耳。”询知是为血崩考虑。问用何药？先生曰：“四两红花。”当时忙为先生敷药，不及细问。学生想，论治虽有通因通用之法，何至红花用四两之多？后得其详：用童便炒黑，研细，分多次服”11字。 按：红花怯瘀血，生新血，为妇科经、产病症常用药，治产后血晕、口噤及腹中恶血绞痛等。朱丹溪认为多用破留(瘀)血，少用养血。缪希雍谓红花乃行血之要药。童便，即无病童勇清澈之尿液，味咸性寒无毒，效能滋阴降火，用为止血消瘀药。红花以童便炒黑，又兼吸著作用，故能伏虚火而血不妄溢。高学良先生治病用药，心谋神运，如此精专，已至忘我之境。
药物性味，基本上是不会改变的，若精心以他药调配，从方剂上讲，是可以左右其性而扬其功用之长的。凡用药，必先通过辨证，而立方，尤须灵活调配。江苏屠揆先老中医说：所谓调配，就是指某种药物的功用，与病人之证候相符，而该药的性质却与病因相悖时，就必须加用其它药物以调配之。例如麻黄，能平喘，其性温，用与寒喘，自然很适当，再辅以祛寒或化痰药，则效用更明显；若用于热喘，其治喘功用是对症的，但麻黄之温性却与病因不相宜，若加用石膏、甘草之甘寒以调配之，则麻黄虽属辛温，而仍可用于热喘。又如大黄，为苦寒通下药，用于热邪闭结，当然适合；若用于寒阻，就必须配以温热药。大黄附子汤、温脾汤，都属温下方剂，左右其寒温之性，并不改通下之长。 按：仲景《伤寒论》、《金匮要略》制方用药，很多寒热并用，攻补兼施，调配非常神妙，堪供师法。倘若执一不化，治寒证尽取热药，不用一味寒药，治热证纯投寒药，而不用一味热药，如此严格限制，似乎符合“治寒以热”之原则，但在利用某药的特长方面不免有不足之处，亦难能切合病机。
效不更方，继续服用，仅限于单一的或慢性的病证。为巩固成效，可连服原方。用于时病的方药，就须中病即止，不应守方不变，因病易转而药不变，每致恶化而履险境。 北京某先生，不仅重视总结成功经验，也善于总结失败的教训，警示后学，值得敬佩。(名老中医之路·学医在勤奋临证谈贵辨析》一文内，介绍其曾治陈某患温病逾月案。先生接诊时，病人僵卧，目直视，面色晦滞，昏睡不醒，舌质紫而苔黄厚，觉脉如转索，肢凉气微。察知前医重用煆石膏，失却解肌之效，遂致热邪内伏不得外达。证属热伏于内，但元气已衰，乃用人参、淡附片、紫油桂各1.5g，煎水频服以顾其本，观其动静。次日晨，家人来告：“药后至半夜时，病者眼启能言，稍思饮食，四肢转温而能屈伸。”该先生因忙于诊务、以为既已见效，可守方不变，嘱其继进２剂。未料３日后，家属张惶来诉：“服完两剂后，骤然烦躁不安，赤身裸体，言语不休，行动狂妄，如有神凭。”视之果然。细按脉证，纯系一派阳明腑实之候。遂用增液承气汤化裁，以滋阴润燥，荡涤腑实。当晚下燥屎20余枚，２日后，热退身清而癒。先生自责临证草率从事，致生变端，故深为内疚。
《备急千金要方》云：“读方三年，便谓天下无病不可治；治病三年，乃知天下无可用之方。”此真临床阅历有得之言。因为，人之疾病，不可能按方书所述那样去表现，让医生来按图索骥。用药治病，就难在与病因病机病候的贴切、中肯。湖南某老中医在开业当年盛夏，就曾发生过用药过偏而误人一例。“一女性患者，二十余岁，病头痛高热已五日，体温高达40.5℃，神识朦胧，自汗，烦躁，口渴引饮，舌苔薄黄，边尖质红，脉象滑大而数。根据临床表现，诊断为暑热熏蒸，热蒙清窍，投以白虎汤加减。方用生石膏15g，鲜生地24g，知母６g，菖蒲３g，金银花12g，黑山栀、竹叶各９g，芦根15g，甘草1.8g，２剂。翌日下午复诊，体温虽降至36.2℃，而神识昏迷加深，呼吸不匀，汗出肢厥，舌苔干枯，脉象细微，呈心气衰竭之象，急改投生脉散加附片以救逆，终归无效。”该医自省，一、诊断不明；二、只知白虎汤证悉具，对脉象之虚实未详辨；三、未顾及暑热伤气和壮火食气之患，只知寒凉清热，未佐益气之品以扶正。认为咎无可辞。按：白虎汤证，脉虽大而重按虚软者，亦应禁用。从客观实际上看，该证或属邪热逆传心宫而内闭外脱，未可尽责药误。 |
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