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柴胡桂枝汤 |
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作者：张步桃 |
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【出处】 《伤寒论·阳明病篇》第205条：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。”〈少阳病篇〉第225条：“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。......而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，而散太阳为兼也。” 【组成】 柴胡四两、桂枝一两半、人参一两半、甘草一两灸，半夏二合半洗、黄芩一两半、芍药一两半、大枣六枚擘、生姜一两半切。 概说 柴胡桂枝汤顾名思义，是由小柴胡汤及桂枝汤的合方。但为何不称桂枝柴胡汤呢？在《伤寒论》中说明得很详细。本方在〈阳明病篇〉及〈少阳病篇〉各出现一次。《伤寒论·阳明病篇》第205条提到：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴朗桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。”又〈少阳病篇〉第225条：“伤寒六、七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”最重要的是下面这段文字：“......而不名桂枝柴胡汤者，以太阳外证虽未去，而病机已见于少阳里也，故以柴胡冠桂枝之上，意在解少阳为主，散太阳为兼也。”这就是仲景先生的神妙。 从前段的文字可了解，桂枝汤有调和营卫作用，又可调气血。而小柴胡汤则可疏通三焦，全方的作用就是调和营卫，疏通三焦。谈到三焦”，很多民众也不了解其含义，因为从《内经》及诸多文献各有不同解释。三焦指上焦、中焦、下焦，就《内经》言，有属于经络系统的三焦经。有文献是从身体部位区分，乳房以上为上焦，乳房到肚脐属中焦，肚脐以下则为下焦。有从生理作用区分，上焦主受纳，即呼吸作用。中焦主腐熟水穀，即消化作用。下焦主出，即泌尿排泄作用 。 也有从器官区分，上焦包含心肺，中焦脾胃，下焦肝肾系统。《内经》也谈到“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，所谓上焦如雾即指心肺功能，肺主气体交换，从生理学观点看，肺要有适当潮湿的容积才能完成气体的交换，即呼吸，如果太干燥就会出乾咳，也就是肺喜润而恶燥的意思。中焦如沤，即指肠胃系统有如酒囊饭袋，沤也包含食物的消化过程。下焦如渎，即指肝肾系统，有如下水道工程，一定要维持畅通，如失调会产生藏污纳垢，穀道、水道不通，即造成现代医学公认最棘手的尿毒、肾病变。 所以“三焦”究竟指什么？很难界定。《内经》谈五脏、肝心脾肺肾无可争议，但严格讲，应加心包即心包络而为六脏。六腑是指胆胃，大小肠、膀胱再加上三焦，故我们从上述分类谈三焦，所谓有名而无形，即找不到有形的组织器官，但老祖宗却早就知道三焦的作用，也就是“水穀的道路”。我们从这句话可说明水穀是指食物，但其营养是藉三焦疏通，而三焦应该就是淋巴组织，营养就是藉淋巴组织输布到全身，使人体维持正常的功能活动 。
主治病症 １.忧郁症 柴胡桂枝汤既能疏通三焦，调和营卫，就能使人体淋巴组织输送回流而正常运作。有两个病例很值得参考。一是住在美国休士顿太空总署附近的陈小姐，罹患现代文明病，棘手的疑难杂症，有忧郁的倾向，造成的原因可能是在他国留学，又有结婚生育等压力及环境适应等问题，而导致罹患睡眠障碍伴忧郁症。以美国医学之发达不但无法治癒，服用抗忧郁药物、镇静剂等越服越重。她说在美国休士顿已写好遗嘱，也做了遗产分配，可见其病况之重。不知从何种管道得知我们诊所，专程回台治疗 。 我用柴胡桂枝汤、温胆汤、郁金、香附、百合、柏子仁、神麴等药治疗，结果一周就感受药效，反应很好。她说服药后，比较美国服下药物的感受完全不同，心情如释重负，人生如从阴霾中见到曙光。因为自己病情明显好转，所以也带了同病症，且看过心理精神科医生、住过疗养院，面貌娟秀的妹妹来看诊。 类似这类精神官能症的患者，我除以方药治疗外，并鼓励患者多了解已故残障名小说家兼社会慈善家刘侠女(笔名杏林子)成立的伊甸园基金会，基金会每年为残障者提供很多就业机会，换取微薄收入，自力维生，不但解决个人、家庭负担，也间接解决社会问题，更重要的是改变了这些人的命运。如果这些精神官能症患者能深入了解残障人士勇敢面对人生的勇气，相信心情必能豁然开朗，不药而癒。 尤其有一位生来双手阙如、自幼生长于高雄六龟育幼院的杨恩典(原名不详)小妹妹，幸遇总统经国先生探访慰助，赐名恩典，并鼓励她勇敢克服困难。恩典小妹妹努力不懈，竟能用口足提笔写字作画，一笔一划写绘出一幅幅美丽的艺术品，因为她的奋斗，改变了自己的人生，影响很多残障朋友而成立口足艺术画家协会，写字画画维持生活。 类此事例，都值得怀忧丧志的精神官能症患者学习借镜，减少社会成本。唐代孙思邈先生在《千金要方·自序》提到“生命至重，贵如千金”，如果媒体对一些负面做法减少报导，并多表彰具社会正面教育意义的事迹，或可减少精神官能症患者。 ２.水脑症 有一病案是嘉义某一同道诊治的。一位住嘉义小婴儿，经大医院计算机断层检查，脑部有0.8公分的肿瘤，导致水脑，医院建议开刀引流，经过嘉义我们中医同道施予柴胡桂枝汤、清震汤治疗而痊愈。小患者的水脑除柴胡桂村汤疏通三焦之外，主要应是清震汤的作用。清震汤出自清朝汪昂先生的《医方集解》，至今数百年，可惜鲜有人了解清震汤主治“雷头风”与现代医学何种病名相同。即使前全联会理事长林昭庚博士主编的《中西医病名对照》五大册，内容也未能列举正确病名。我本人则从其药物作用及其机转体会，应该可以治疗水脑症，结果临床运用效果竟然很好 。 清震汤组成的荷叶有上升化瘀作用，升麻有上升解毒作用，苍术则有燥湿作用。所谓燥湿就是对人体分泌物增强吸附的功能，也是对淋巴组织有吞噬作用。我们从平胃散的苍术作用即可了解，肠胃系统如充满水份，容易造成腹泻，但用苍术后，因为燥湿作用而止泻。同理逻辑，如脑组织液过多，不及疏导，就易形成水脑，用苍术吸收及吞噬后，症状就改善了。 曾有位一岁大的小男生患水脑症，前后手术十三次，医院做引流，肉眼很明显看出脑皮层埋管。服了清震汤，小婴儿母亲告称经医院确诊，四个脑室积水已通了二室。另有一位特考及格的黄姓同学，在中国医药学院受训，因为父亲中风出现水脑，我上课当天他请假照顾其父，课中我提到清震汤的妙用，同学下课即转知服用，结果用升麻、荷叶、苍术各二钱，其父之水脑竟然消除。 前段提到的嘉义这位中医同道，用柴胡桂枝汤合清震汤治疗的水脑症，服了三周药，由0.8公分缩为0.5、0.3，家属兴奋不已。同道来上课时向我告知，当初对患者也不知该用何药治疗，未料引用课中所学，柴胡桂枝汤可疏通三焦，清震汤治疗水脑，临床运用，治好病者，其喜悦心情，读者当可体会。 ３.一氧化碳中毒 近年来社会有奇特且令人担忧的现象，即自杀率与日俱增，更令人难过的是年龄层下降到小学生阶层。我还是希望媒体多报导积极正面奋斗有成的人物，供年轻人或一时挫折的民众借镜学习。否则尽是自杀镜头，反有渲染传染作用。有一位小姐因夫妻感情生变，一时想不开竟烧炭自杀，幸被家人发觉送医院急救，但脑部缺氧，又一氧化碳中毒，医院一筹莫展。 类此症状，通常我们会用强心剂，以活化脑细胞。这个病案是同道谢医师的病患，问我如何处理？我答道，可予柴胡桂枝汤及生脉饮二个主方，加远志、菖蒲、丹参、田七、荷叶。谢医师照处方药，该病患服后，竟醒过来，一日我们陈高会(金门陈年高粱品尝会)谢医师谈到该病患病情好转很多，已可自己打电话，只差两脚运动神经传导欠灵活，脚掌反张不易伸直，问我如何处理。我建议他在上方中加钩藤、秦艽以松解僵直现象 。 本病案的病者，能在一氧化碳中毒且脑部缺氧状况下苏醒，主要是柴胡桂枝汤疏通三焦，并加菖蒲、远志、丹参、荷叶通脑窍，搭配生脉饮强心活化细胞，所以能在意识昏迷症状下，日渐清醒复原。 ４.癫痫 住苗栗县三湾乡李姓小朋友，出生即罹患癫瘾。他父亲为了帮孩子治病，在台北两家大医院前后花了将近三百万元。刚开始来诊，对中医疗效存疑，颇不以为然，认为传统医学岂能治疗癫痫。我们以柴胡桂枝汤、温胆汤、甘麦大枣汤等为主方配合运用，加钩藤、秦艽、殭蚕、蝉蜕等抗痉挛药，癫痫完全改善，药费不到三万，与西医三百万有天壤之别。 另有一张姓小男生，一年多来，一发作手脚痉挛抽搐、眼睛往上吊、口吐白沫，我们也以柴胡桂枝汤加抗痉挛药，结果病情稳定。初来诊时，有一次正好在诊间发作，即按压百会、内关、涌泉穴，增强刺激效果，一分钟，异常放电现象就改善。 曾任马偕医院小儿科主任的沈渊瑶医师(现任万芳医院副院长)，是台北医学院毕业，在大陆学中医、针灸，由于潜心研究，颇有心得，任职马偕时，向卫生署中医药委员会申请专案研究 “针灸治疗癫痫”。他研究用三穴，即属督脉的百会穴，属手厥阴的心包经内关穴，足少阴肾经的涌泉穴，针灸治疗效果良好，沈医师的研究精神，很令人钦佩。 到今天为止，我用柴胡桂枝汤治癒睡眠障碍病例数据成千上万。一般我会搭配温胆汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤。常有同道看我治疗睡眠障碍不用酸枣仁汤，我告知酸枣仁汤出自《金匮·虚劳篇》，提到“虚劳虚烦不得眠”，所以前提是要有虚劳虚烦的症状。 从现在的状况看国中升高中、升大学，有基测、学测，一连串的考试压力，往往茶不思饭不想，床上一倒就睡著。报载有一学生，晚上不睡觉，累了就趴在桌上小憩，这种好学上进精神不亚于匡衡的凿壁借光及苏秦的悬梁刺股。近代也有李万居及大陆的邓小平留学巴黎时，常在夜深入静借街道灯光阅读，结果分别成为知名报人及国家总理。但类此年少视力使用过度，加上熬夜劳累，就会造成虚劳与虚烦现象，才会使用到酸枣仁汤 。 我们看文献就知道，酸枣仁汤是主治肝虚劳虚烦，其组成内容的酸枣仁、茯苓安神，川芎活血去郁，知母滋阴，炙甘草和中。但我用柴胡桂枝汤、温胆汤、甘麦大枣汤、百合地黄汤等为选用主方搭配，再加柏子仁、百合、远志、竹茹(如用温胆汤则不再加竹茹)。谈到温胆汤，是根据《内经》“胃不和则卧不安”，用半夏秫米汤，再发展到小半夏汤，太平惠民和剂局方也以此为基础创制二陈汤，再以二陈汤的陈皮、半夏、茯苓、甘草再加枳实、竹茹为温胆汤，对一般因痰饮或心胆两虚睡眠障碍有很好的疗效 。 痰往往也会干扰大脑神经中枢而造成睡眠障碍。百合地黄汤是出自《金匮要略·百合狐惑阴汤毒病脉证并治篇》，从“论曰........意欲食复不能食，常默默然，欲卧不能卧，欲行不能行，......如有神灵者......”就明显看出是治精神官能症的睡眠障碍。而甘麦大枣汤也是出自《金匮要略》的妇人杂病：“妇人藏(脏)躁，喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”究其文义，也类似现代医学所称的更年期症状。 以上是针对睡眠障碍不同病因、病机我所选用的代表方，我们也无法统计每年有多少精神官能症而失眠的人数，但透过辨证论治，以柴胡桂枝汤搭配上述方剂，疗效很好。 ６.顽固性头痛 因为社会型态改变很多，职业妇女也因生活压力，必须从早工作到很晚才能休息，也因此长期工作压力，罹患顽固性头痛。再如生产期间，坐月子没有好好养护，洗头吹风，日后形成顽固性头痛、头风症，年龄越大，发作越频繁。这类病患也很多。有位黄老太太，她说每次头痛，头部就像皮与肉要分离般难忍，经某大医院的教授治疗后，体重降了八公斤。 像这种顽固性头痛，我们以柴胡桂枝汤加荆芥、川芎、钩藤、秦艽等单味药治疗。用荆芥、川芎是促进血液循环，钩藤、秦艽则是松弛肌肉。黄老太太四十年顽固性头痛服药一周，得以缓解，次周来诊，提着手提包，拿出《联合报》医疗版，征求我同意在医疗版专文感谢我，我用客语回答：“您不要害我！”因为当时我在林口长庚，每诊预约挂号二、三百人，最多看过三百多人，如再登报我就负荷不了。她又改口要招待我到大陆梅县、永定等地看客家人民居住之土楼，她的好意至今我还未成行。据说客家土楼造形早年还被美国情报空照单位误以为是核子发射基地，实是笑话一桩。 所以针对顽固性头痛，只要掌握“不通则痛、通则不痛”的思考逻辑，用柴胡桂枝汤调和营卫、疏通三焦，加疏风解表又含精油的川芎、荆芥，配合可以松弛肌肉的钩藤、秦艽，曾有很好的疗效。 ７.退烧 退烧在中医的专有名词为解热、退热。过去我们曾在病案中提到新竹市胜利路吴医师和中坜的詹姓妇科医师，都是台大医学系毕业，罹患不明原因之低热，长年不退的治疗经过，在此不再详述。本篇谈谈一位张小姐，发烧三年，经医院检查，怀疑是传染病，但无法定论，又怀疑中毒，经毒物科检验又无解，现代医学“讲求证据”的精神与高科技检测仪器都是值得我们赞佩的。但就因为一直发烧又无法对证下药，我以柴胡桂枝汤、白虎汤(因小柴胡汤内已有人参，故也可单用白虎加参汤)，再加元参，结果服药一周即退烧。 元参属玄参科，《本草备要》记载“泻无根之游火”，元参色黑入肾，但这里指的肾，不只是肾器官，遗包括功能，《内经》指“肾为作强之官”，“作强”的意思，就是现代医学的防疫功能，也是免疫系统之一。 在发烧过程中如伴呕吐，就加苇根。苇根属禾本科，在温病学中有清热解表的银翘散，方内有苇根，就是用治退烧止呕吐。有文献还谈到苇根可解河豚毒。发烧过程伴咳喘、肺积水、痰浓稠，加桑白皮有泻肺热功能，而达到止咳平喘的效果。宋朝儿科圣手钱仲阳(钱乙)先生创制泻白散名方，就以桑白皮为君药。泻“白”散的白，在五行就是相应五脏的肺。 一般长时间发烧，也应考虑是否为肺结核。前面提到的张小姐，经医院检查非传染病，又无毒物中毒，科学仪器都无法确诊，我们只有借重老祖宗的智慧，对不明原因的发烧加地骨皮及青蒿，常有临门一脚之功 。 另一病案是郭姓小男生，发烧住院，诊断为脑膜炎，因全家是我病患，他父亲来找我，描述症状。我当时即肯定小孩不是罹患脑膜炎，因为中医对脑膜炎诊断是“神昏、谵语、舌卷、肢厥”八个字为依据，男性则加“囊缩”症状。但郭姓小朋友不但清醒，经过打针服药还与人吵架、打架抗议，根本没有神昏(神志不清)，谵语(说话颠三倒四)，舌卷(无法言语或舌头转动不流利)，肢厥(四肢冰冷，体温越高，手脚越冰冷，男性阴囊遇冰冷也收缩。) 因为没有类此症状，我就用柴胡桂枝汤、白虎加人参汤、秦艽、钩藤等，据小朋友母亲告告诉一位学员，服药十分钟后即缓解，脸色由发青转红润。本来第二天要做骨髓穿刺，因烧退也免了。但医院医师却认为是自然痊愈，只有小孩父母清楚详情，我不知该说什么？ ８.顽固性、习惯性便秘 一般正常人，超过三天不排便，即可确诊为便秘。如果食物经过消化吸收，只进不出，秽物推积在肠管，必然产生毒素，上升到大脑，影响意识中枢，会出现神昏谵语、循衣摸床现象 。 不要小看便秘，不管足阳明胃经或手阳明大阳经，一旦毒素上升头面，会出现面疱、青春痘，都是排泄系统有问题，严重会引发全身各机能病变。过去立法院有位非常敬业，审议法案字句斟酌，文笔又流畅的吴延环委员，常在《中央日报》副刊发表方块文章，每日晨泳，一袭长袍，仙风道骨，令人尊崇。他体验出每天培养三次排便，再畅快不过，如早餐八点，食物停二小时后，十点出清一次。十二点午餐小憩二小时，排便一次。晚上十点就寝前再一次。如此每天排空三次，保持健康，配合他的晨泳(据他称数十年除出差花莲、高雄无游泳池中辍二次)，新陈代谢良好。这位前贤除任事认真严谨外，养生哲学也值得后辈学习。 有人七天不排便，也有十天、十五天，更有人一个月以上，听后简直不可思议。《温病条辨》作者吴瑭特别在〈秋燥篇〉提出一个病案，长达四十九天不大便，经吴先生用天台乌药加巴豆，排出四十九粒黑又硬的粪便，据说用斧头都劈不开(一笑)。另有一本妇科书《济阴纲目》作者武之望先生，也有一病案是三十五天不排便。我个人看过五例以上三十天不排便，这些都是顽固性便秘。 对顽固性、习惯性便秘，很多人会用承气汤系列，如大小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤。但我个人比较不喜用，纵使运用，也以调胃承气汤较常用，因为方内大黄、芒硝的峻烈有甘草制衡，或是用大柴胡汤或防风通圣散，大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄演变而成，也有小承气汤的架构，药效比较温和。防风通圣散则是金元四大家的刘河间先生从调胃承气汤、凉膈散演变而成。严格地说，防风通圣散是麻黄汤、桂枝汤、承气汤系列的合方。 柯琴先生《伤寒来苏集·附翼》的最后一方是麻黄升麻汤，方义谈到，既是麻黄汤症就应用麻黄汤，桂枝汤症就应用桂枝汤，承气汤症就应用承气系列，不应将三方合方，例如防风通圣散或大小调胃承气组成为“三一承气汤”，柯琴先生就很不以为然。 我讲方剂，会将方出何人，其学术背景、用方着眼，甚至方剂组成内容、演变状况都详尽说明，目的是让学者了解其概念、精义，否则只知其然，不知所以然，一知半解而不知如何运用，就很遗憾。尤其有些后辈，可能受到速成班或考试压力影响，对一些重点课程精义了解不深入，往往在治病上事倍功半。 例如我个人不喜欢用承气系列，是受明朝缪仲醇先生(又名希雍)《医学广笔记》的思想影响。他谈到大便不通一定要加入肺经的药，因为肺与大肠相表里。以现代医学临床也可证明很多大肠的病变转移到肺，肺系统病变转移到大肠。也因此我们不得不佩服老祖宗的智彗。缪仲醇先生治便秘会加杏仁、川贝母、沙参、麦冬、紫菀，都是肺经药。 我个人用柴胡桂枝汤会加增液汤(元参、麦冬、生地)，这三味药都含丰富的配醣体，水份多，可润肠，再加柏子仁，文献提到“凡仁皆润”，杏仁、酸枣仁、桃仁都有润肠功能。而杏仁、紫菀入肺，有“提壶揭盖”功能，再以柏子仁滑肠，再加大腹皮、槟榔，对习惯性及顽固性便秘有很好疗效。槟榔、大腹皮都属棕榈科，尤其槟榔性如铁石，在我研究中医至今，从无人告知《本草备要》中“性如铁石”何义？就如远志、白通草，其“若欲治下必先上之”或“欲治上，必先下之”意义为何一样。经我数十年思考，原来铁石其性重坠，服后往下发展，就可缓解宿便或大便滞下(要下不下)症状。 但有些患者看我开方有槟榔，就会起疑其药效，我就干脆用大腹皮，毕竟这二味药同科属。木香槟榔丸治便秘用意即在此。而木香虽然属菊科，凡菊科都具清热解毒功能，但我临床观察，木香性燥，非不得已不用，所以《本草备要》也提示，阴虚者慎用。很多人服用归脾汤后口干，除一些热药如当归、黄耆、龙眼肉外，木香应是其中原因。因此，除非行气止痛才用木香，否则我会选用燥性较缓的砂仁、香附 。 用柴胡桂枝汤治便秘，着眼于其药物机转，亦是仲景先生“上焦得通，津液得下，卫气因和......”的观念，只要营养水份汇集肠管，使肠管获得滋润濡养，其功能就正常，便秘就获得改善。 |
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