王介非，主任医师，上海市公共卫生中心重症肝病科主任。
现任中华医学会上海分会热带病与寄生虫病学会委员、上海市婚前检查指导所医师培训专家组成员。对各类传染病有丰富的临床诊治经验，特别在抗病毒综合治疗病毒性乙型、丙型肝炎及重危肝病的抢救等方面具有独特的见解和较高的水平。
临床格言“用我真诚、热情的服务，让患者感受到宽心、安心、放心、舒心”。
专家门诊：周四全天。
记者：首先我代表肝宝宝网站的所有乙肝患者感谢您参加肝宝宝网站主办的“乙肝专家健康访谈”栏目，以及您对乙肝患者的关爱和公益事业的支持。
很多网友在咨询及交流中都认为表面抗原(HBsAg)阳性就属于乙肝患者，应该尽快采取治疗措施，王教授您如何看待这个问题呢?
专家：表面抗原阳性一般说明乙肝感染，但发现表面抗原阳性不应盲目开始治疗，首先应查对肝功能是否异常。若肝功能正常，通常属于乙肝携带者。这部分人群还是处于相对健康的状态，工作学习都不受过多的限制，但不宜过度疲劳。
体检发现乙肝表面抗原阳性，同时发现肝功能异常，我们建议观察1～2周，若通过复查肝功能仍然是异常，则说明这部分人群可能发展至慢性乙型肝炎患者的队列当中。符合这样条件的慢性乙型肝炎患者就需要接受规范的治疗。
记者：很多乙肝患者都将治愈的焦点定位于肝功能的两个转氨酶，请问王教授，这样的认识是否科学呢?
专家：临床中我也经常遇到这样的疑问。这通常表现出乙肝患者在治疗时“急于求成”的心态，盲目追求治愈乙肝的心理并不利于临床治疗。
转氨酶主要存在于肝细胞内，当乙肝病毒侵犯到肝脏，并感染肝细胞后，引起原发反应，破坏肝脏细胞，于是转氨酶释放入血，从而在肝功能检查中出现异常。肝功能复常是乙肝治疗的目标之一，但不是根本目标。
降酶有三个途径：
a) 改变转氨酶的代谢途径
通过应用某些药物，改变转氨酶的代谢途径，从而降低血清中的转氨酶含量。如临床中应用的联苯双酯。
b) 阻断或抑制肝细胞的炎症反应
通过阻断或抑制肝细胞的炎症反应的机制，降低血清中转氨酶水平。临床中甘利欣等药物就属于这一作用机制。
以上两个途径都是短期“治标”方法，不是从乙肝感染这个病因出发进行“治本”的治疗方法或药物。
c) 抗病毒治疗
目前抗病毒治疗是通过抑制病毒复制，进而实现真正意义上的“保护肝细胞”，降低转氨酶的作用。抗病毒治疗是最符合我国《慢性乙型肝炎防治指南》中治疗目标的治疗方法。
抗病毒治疗的药物主要有两大类，一类是干扰素，另一类是核苷类药物。核苷类病毒抑制比较强，口服方式方便，不良反应比较少，比较廉价;干扰素治疗，不良反应较多，适用人群比较窄，治疗费用比较高，疗程相对固定。每个药物都有自己的特点、优势和适用人群，在抗病毒治疗中恰当应用都能够发挥明显的作用。正确的治疗应该是在充分了解到乙肝患者的病情信息、家族史、个人史情况，并且根据患者的意愿选择个性化的治疗方案。
应用干扰素进行抗病毒治疗是一个“有创性”的治疗方法，如果肝脏损伤到一定的程度，失去了干扰素治疗的最佳时机，或发现肿瘤、肝硬化失代偿的患者，都适合用核苷类药物来进行抗病毒治疗。多年临床观察发现，抗病毒治疗为众多乙肝患者带来了福音，经过正规的治疗，进入肝硬化的病例明显减少，基本上达到了乙肝治疗的长远目标。
截至目前，乙肝治疗的现状是部分乙肝患者能够治愈而大部分病情能够得到明显的控制。这里也涉及到乙肝治疗的目标，对于广大乙肝患者而言，明确自己能够实现什么样的治疗目标是正确治疗乙肝的前提条件。我国《慢性乙型肝炎防治指南》中提到，乙肝病毒的清除或长期抑制应作为乙肝治疗的首要目标，总体上应预防肝硬化、肝癌等并发症发生，延长生存时间，提高生活质量。
记者：在乙肝治疗中很多患者常常把肝功能恢复作为乙肝抗病毒治疗的终点，抗病毒治疗到什么阶段可以停药呢?
专家：乙肝的治疗长远目标是保证肝脏避免受到炎症侵犯，进而向肝硬化、肝癌方向发展，保持良好肝脏的形态，保证正常的工作和学习。
目前，抗病毒治疗并不是要实现肝功能正常，而是要通过抗病毒达到乙肝病毒DNA检测不到，HBeAg和HBsAg发生转换。抗病毒治疗停药也与用药类型及患者抗病毒基线水平有关，并不是每个人都能够达到彻底治愈的目标。
乙肝抗病毒治疗停药往往涉及到血清学、生化学、病毒学三个方面。进行抗病毒治疗的乙肝患者，停药的原则是：HBeAg阳性乙肝患者连续二次间隔6个月监测， HBeAg血清学转换(HBeAg阳性转换为HBeAb阳性)，HBV DNA检测不到，肝功能恢复正常;HBeAg阴性乙肝患者，抗病毒治疗疗程更长，但若连续三次间隔6个月以上检测HBV DNA均为阴性，也可考虑停药观察。无论e抗原阳性和e抗原阴性乙肝，停药后的需要定期监测肝功能和HBV DNA，如果出现反弹，要考虑继续抗病毒治疗。
记者：抗病毒治疗期间乙肝患者是否应该定期做相关的检查呢?
专家：抗病毒治疗相对于中医药保肝治疗比较系统，就是因为在治疗方法和临床观察等循证医学方面都比较科学和正规。在抗病毒治疗期间，乙肝患者应保证12周随访一次，以便临床医生制定相应的治疗方案。
定期随访的内容包括：
① 近期生活、学习、工作情况，近期服用的治疗药物，必要时给予心理指导;
② 结合治疗前和新近检查结果，分析免疫功能，肝脏储备、合成、代谢功能等病情情况;
③ 判断病毒复制水平，结合治疗药物评价治疗效果，预测远期疗效;
④ 通过影像学检查肝脏形态及肿瘤监测。
定期全面、系统的随访有助于医生为乙肝患者制定出详细的治疗方案和建议，有助于从治疗和保养两个方面提高广大患者的生活质量。
记者：乙肝“大三阳”占到我国慢性乙肝人群近一半，在日常工作中大三阳人群也受到很多不公平的待遇，在治疗方面对于大三阳患者，应该注意哪些问题呢?
专家：“大三阳”患者的病毒复制水平一般较小三阳患者要高，传染性相对比较强，临床治疗中“大三阳”并非像大家所想象的比较难治。
l 传染性
“大三阳”患者，病毒复制活跃，传染性较强，但成人感染乙肝的几率很低，一般如果接种疫苗成功后都可以预防感染乙肝。如果家庭成员中有婴幼儿，应及时接种乙肝疫苗，避免密切接触，建议考虑分餐。
l 疾病治疗
机体免疫状态是决定病情转轨的最重要影响因素。“大三阳”乙肝患者病毒复制水平较高，核苷类药物中的替比夫定、恩替卡韦治疗效果比较好，病毒抑制作用比较强，对于感染野生株乙肝病毒的患者较敏感，临床应用效果比较理想。如果满足干扰素的治疗适应症，也可以考虑应用干扰素治疗。治疗时机要选择在乙肝病毒感染后的免疫清除期开展，此时一般免疫系统处于被激活的状态，“趁热打铁”疗效更理想。
核苷(酸)类药物相对比较安全，在抗病毒治疗中的应用范围也逐步扩大。拉米夫定的安全性和经济性得到公认，但高耐药率限制了其在抗病毒治疗领域的广泛应用。替比夫定和恩替卡韦都属于强效抑制病毒复制的药物，耐药性都比较低，两者在费用上有一定的差别，恩替卡韦较替比夫定略贵，替比夫定在HBeAg血清学转换方面有一定的作用。此外，恩替卡韦的说明书中提到有“致癌”作用，对于有肿瘤家族史或甲胎蛋白偏高、易感因素明显的患者，不推荐应用恩替卡韦进行治疗。阿德福韦酯是一个起效慢、病毒抑制较弱、变异较低的药物。对于病毒载量较低，经济方面有困难的患者，可以考虑用阿德福韦酯进行治疗。其缺点在于有一定的肾毒性，建议肾病史患者慎用，长期应用的乙肝患者，建议定期做肾功能检查。
每一个药物都有优缺点，在乙肝治疗中如何扬长避短是临床医生需要把握的。同时，还应该充分考虑患者的意愿，如是否能够承受相应的治疗和检查费用等等。
记者：今天的访谈即将结束，请王教授为我们今天的访谈内容做一个简短的总结。
专家：发现乙肝感染并不可怕，首先应了解自己所处的疾病状态。如果肝功能持续正常，一般属于乙肝携带者，暂时不需要治疗。即使检查发现是乙肝患者，也不要过于自卑，目前的医疗水平是完全可以控制疾病的进展的。ALT是双刃剑也是风向标，治疗时不要仅仅“盯住”转氨酶等肝功能指标，更应关注HBV DNA水平和HBeAg。用药要慎重，并非所有的保肝药都是“保肝”的，没有针对性的盲目用药会加重肝脏的负担，选择适合自己的抗病毒药物。
乙肝治疗是一个漫长的过程，“短、平、快”等迅速体现疗效的治疗预期不利于广大患者摆正治疗的心态。而同样病情的患者，在安逸、缓和的心态下正确治疗，治疗效果则会明显好于有着“急于求成”治愈乙肝心态的患者。
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