胃癌预后与复发性胃癌治疗
影响胃癌的预后的因素很多，首先是胃癌本身的生物学特性，包括胃癌的病理类型、临床分期、去氧核糖酸（DNA）含量，癌基因RasPzl表达等。其次是病人的机体状态，包括免疫防御反应、激素、遗传及表面生长因子（EGF）和表面生长因子受体（EGFR）表达等。以及各种治疗方法的应用，包括手术、放疗、化疗、免疫治疗及中药治疗等。各种因素常常是互相联系彼此都有影响。而且这些预后因素往往是随着时间的推移不断的在变化着。
1．胃癌自然病程
关于胃癌的自然发展时间，即由原位癌的发生到未经有效治疗于死亡的时间。由于胃癌初发的准确时间很难确定，故在关胃癌的自然病程的资料较少，陈国熙等报道从最初出现症状至死亡的时间，在3例胃癌的统计：最长寿命4.3年，最短寿命0.4年，平均1.1年。河南报道食管癌自然发展时间。由食管脱落细胞阳性到X线证实早期食管癌的平均时间32.5个月，晚期自吞咽困难至死亡时间平均10.5个月。19例病人整个病程，最长78个月，最短23个月，平均43个月。并认为过去文献统计食管癌由确诊至死亡平均生存9个月至1年。只反映食管癌的一 段过程，不是食管癌的全过程。胃癌自然病程，根据中国医科大学肿瘤研究所统计，未经有效治疗的胃癌40例观察：平均寿命生存中位数为4.37个月，从住院日起至死亡日止，平均生存期为7.25个月（从发病到死亡的平均生存期为12.95个月 ，为相对 的病程 ）。50%在一年内死亡。这些数据都 不能代表原位癌不经治疗的自然发展过程。特别是胃癌发生的部位若不像食管癌那样易出现梗阻，影响饮食摄入，其自然病程可能比食管癌要更长，可惜未获得这方面的资料。但根据国内胃癌高发区人群胃粘膜不同病变的转化与暴露时间关系的分析，以30岁为起点，由慢性萎缩性胃炎至异型增生两条曲线在横座标相交的年龄跨度为22.5年，表示30岁时由慢性萎缩性胃炎到异型增生平均所需要的时间，国内有观察125例胃粘膜异型增生的演变，初诊为粘膜异型增生至发现胃癌的时间平均为5.7个月（2～13个月）。亦有报道胃癌发生大部分在初诊胃粘膜的癌前病变后的3年内，癌变时间平均为1.96年/人。以此类推，由重度异型增生转化成原位胃癌至死亡的自然病程估计要比食管癌更长。日本报道一组56例早期胃癌，未手术者经过37个月后有50%，4～5年后有80%～90%分别发展为进行期胃癌；胃镜诊断的早期胃癌病变平均患病期间为5年左右；未手术早期胃癌5年生存率64.5%，平均生存率77个月。
2．胃癌手术治疗的结果（表1）
表1 胃癌切除术后5年生存率
作 者 年 代 例 数 5年生存率（%）
板 本 1963 1794 25.8
中 山 1964 2296 27.1
土 界 1965 1078 26.2
Remine 1966 11817 20.0
Muto 1968 2014 27.9
Gibertson 1969 1983 10.2
谷 1969 3168 34.0
Inberg 1975 2590 5.8
Dosmond 1976 1363 8.0
Dupont 1978 1497 7.4
高 木 1978 3145 49.0
首 都 医 院 1978 1250 26.8
瑞 金 医 院 1978 1881 17.8
我国胃癌协作组 1982 11734 20.8
中国医大肿瘤所 1982 1110 34.1
谭 春 祈 1989 1487 18.9
张 祥 福 1990 1108 30.0
瑞 金 医 院 1993 2722 41.1
中国医大肿瘤所 1993 1752 53.1
Masayaski 1996 1128 61.4
早年胃癌治疗的效果非常差。1960年国外综合18组12000例的五年生存率为7%。日本1960年前的报道，胃癌切除的五年生存率20%～30%。国内1962年北京、天津、上海三市综合1686例胃癌切除病人，五年生存率为13.8%。70年代以后由于气钡双重造影以及纤维胃镜的应用，使胃癌的早期诊断的病例不断增加，如日本报道由60年代前的6%增加到35%～43.3%。国内早期胃癌的诊断率较低，多数单位低于10%或更低。上海瑞金医院1961～1987年共收治2192例，能切除者1573例，其中Ⅰ型胃癌106例，占切除病例的6.7%，占全部病例的4.8%。因此，提高早期胃癌诊断在胃癌病人中的比例是提高胃癌切除后五年生存率最为有效的首要措施。其次是早期手术和改进治疗的方法。由于过去手术治疗效果差，故以往的病人既使诊断明确也不愿接受手术治疗，致使一部分胃癌较早期的病人也拖到晚期。导致淋巴结及腹膜广泛性的种植转移。如延安医学院的一组资料，2065例胃癌，其中288例（13.9%）因经费困难或认为癌肿治疗效果较差并而未施行手术出院。本组施行手术者1777例手术率为86.05%。比中国医科大肿瘤研究所报道的92.43%为低。符合国内81.8%以上的报道。1777例施行手术病例中有腹腔内淋巴结转移者428例（24%）；腹膜包括盆腔广泛种植转移者150例（8.44%）。合并癌性腹水者82例（4.6%）,占腹膜种植转移病例的54.67%。此外，手术方法的改进、化疗、放疗及免疫治疗等的综合治疗已是目前治疗癌肿公认的方式。根据病灶情况选择合理的 手术方式，除充分的切除原发病灶外，施行彻底的淋巴结清除及其直接侵犯的周围脏器的切除，是提高疗效的重要因素之一。如患者万某某，男性，57岁，陕西佳县农民。1979年因上腹剧痛当地医院诊断胃穿孔施行胃穿孔修补术。术后半年上腹部出现包块，钡餐和胃镜活检诊断胃腺癌。1980年8月手术见胃体小弯侧癌灶与肝左外侧叶粘连且穿入肝实质，附近淋巴结肿大。胃下半部尚无异常，故施行近端胃大部分及肝左外侧叶切除，和较彻底的淋巴结清除。术后虽未进行其它治疗，但15年后随访仍健在。国内张文范等报道453例胃癌切除术中，术222例，R3术142例，R2，R3手术占全部切除病例的80.3%,术后的5年生存率高达58.5%。可见较彻底的切除癌灶及其所属转移的病变是提高胃癌5年存活率的首要原则。胃癌的综合治疗，除手术外化疗几乎成为临床胃癌治疗的常规，化疗的途径有内服、静脉给药、动脉及腹腔给药等，都可收到一定的效果，但用途的选择需结合病人的实际。如病例马某某，男性，陕西绥德县干部，于1976年3月6日因胃窦腺癌施行远端胃大部切除术。术中见胃窦癌已侵及胃浆膜，淋巴结已肿大转移。术后患者坚持内服氟脲嘧啶15年，术后20年仍健在。国内据张祥福等的报道，手术加化疗使Ⅲ期胃癌5年生存率达38.6%,而单纯手术的5年生存率仅12.8%。张卓军1993年报道胃癌根治手术辅助术后正规化疗的五年生存率为56%，而单纯手术组为33%。术前放疗一般可提高手术切除率10%左右。因此，早期发现，包括胃癌高发地区的胃癌普查，早期诊断，早期手术的改进手术方法以及加强综合治疗是改善胃癌预后的主要手段。
（1）胃癌切除率：胃癌切除率与胃癌诊断的早晚有关。我们的病例1985年1000例胃癌外科治疗病你中的616例，占手术病例的61.6%施行根治性姑息性胃癌灶切除术。在1990年的2065例胃癌的统计，由于胃癌研究点应用胃镜普查及高发区陕北各县普遍开展了胃镜检查，使胃癌二级预防水平的提高。胃癌切除率上升至66.6%。当然 我们的病例都来自农村基层，比中国医科大肿瘤研究所1026例胃癌手术病例切除率低，尤其是他们近四年来79.6%～85.7%切除率相比更低。国内报道手术切除率为51.4%～65.43%（见表2）。日本报道手术切除率为71.8%～686.5%。
表2 中国胃癌治疗情况比较
作 者 年 代 病 例 手术率% 切除率% 手术死亡率%
北京天津上海 1969 1986 82.7 51.4 6.4
北京首都医院 1978 1250 86.4 65.1 3.9
上海瑞金医院 1978 1881 86.2 65.9 5.2
北京市肿瘤所 1980 652 92.6 63.3 5.0
全国胃癌协作组 1989 11734 81.8 60.7 3.3
中国医大肿瘤所 1989 1110 92.5 65.4 2.6
延安医学院 1990 2065 86.1 66.6 1.6
上海瑞金医院 1993 2722 88.6 71.3
(2)胃癌手术死亡率:通常谓胃癌手术后1个月内死亡者。由于病变早晚不同，手术范围和术式以及医院与术者的技术经验等因素，胃癌手术死亡率常常不尽相同。如1881年Billroth首次行胃癌部分胃切除获得成功，1881～1887年胃癌手术死亡率64.3%,1888～1894年 为42.8%,1910～1920年为30%～15%,1932年胃癌手术死亡率为10%左右。胃癌根治手术死亡率由1945年以前的10%降至之后的4%，50年代降至2%，现在已降到1%左右。而胃癌全胃切除术1943年文献报道手术死亡率为40%，1988年国外报道手术死亡率下降至5%以下。但胃癌合并脏器切除术的手术死亡率高5.9%。中国医科大肿瘤所1982年1110例胃癌手术死亡率为2.6%，而于1993年报道1752例手术死亡率 降至1.66%。我们的胃癌手术死亡率为1.6%。其死亡原因，55%死于腹腔及全身感染，1/3病例死于胃癌晚期全身衰竭，国内报道的手术死亡率为3.3%～6.4%。
（3）胃癌治疗效果：一般认为胃癌病人如出现症状后不进行手术治疗，90%以上的患者均在一年内死亡。近年来由于早期发现，早期诊断，积极手术及手术方法的改进和综合治疗的应用，胃癌的治疗效果有所提高。如中国医大肿瘤所统计1964年的5年生存率为19.6%;1972年为39.5%;1978年为44%;1982年为54.4%。林言箴1993年分析各分期胃癌切除病例的5年生存率，Ⅰa期的5年生存率为98.7%;Ⅰb期为80.2%,Ⅱ为65.7%;Ⅲa期为44.8%;Ⅲb期为23.1%;Ⅳ期为10.8%。另外分析不同根治切除范围（R1、R2及R3术）对于各期胃癌的疗效，胃癌Ⅰa期病例，不论R1、R2或R3术，5年生存率均为95%以上。Ⅰb期病例中除3例作R1术后生存5年以上，其余施行R2或R3术才的5年生存率为80%左右。Ⅱ期病例中除5例施行R1术后生存5年，其余施行R2或R3术者的5年生存率为63%。Ⅲa期病例的R2术疗效稍高于R3术。Ⅲb期病例的总5年生存率为20%左右。Ⅳ期病例不论作何种根治术，疗效均不佳，仅个别病人获长期生存。说明影响胃癌预后的最主要因素乃是癌肿本身的进展程度。所以，早期发现、早期诊断、早期治疗是提高胃癌生存率的主要关键。日本由于普遍开展了气钡双重造影及纤维胃镜检查及胃癌普查，在一组1019例早期胃癌的5年生存率为95%，10年生存率达90%，其总的5年生存率也达74.6%。而美国由于未能开展胃癌普查工作，早期胃癌的检查率仅占3%～6%。国内早期胃癌的发现率未超过治疗病人的10%。故大多数报道的5年生存率仍徘徊于20%～30%。
3．影响胃癌病人生存的因素
关于影响胃癌生存的因素比较复杂。临床医师经常有这样的印象，即有些较晚期胃癌病人，通常都认为预后不会好，但手术或辅助其它治疗后病人往往可以长期生存，前已述及。而有些病例虽属早期病变，但常常在手术后不久即复发死亡。这当然不是普遍的规律，但至少说明影响癌肿生长的因素还没有完全揭示出来，故多年来一直是临床医师及病理医师研究的重要课题。
3．1影响胃癌病人生存的一般因素分析
一般资料多以手术后或辅以其它治疗。
（1）性别：一般认为男女性别无差别。但有的报道认为女性较男性5年生存率高。而中国医科大统计5年以下的生存率男性略高，5年生存率两者接近，而10、15年的生存率女性高于男性，但重庆三军医大一院病例5年生存率男性多于女性，可能与男性胃癌病例多于女性有关。
（2）年龄：根据全国胃癌协作组1981年对27个单位11734例五年前往院胃癌病例的总结。20岁以下青年患者无一例术后能存活3年以上；21～30岁年龄组平均5年生存率仅7.6%;而71岁以上高年龄组,5年生存率为9.4%。但亦有报道年龄的关系不大。
（3）临床分期：根据TNM分期统计，都认为胃癌的分期与其5年生存率均非常显著。Ⅰ期5年生存率为66.3%;Ⅱ期为40.3%;Ⅲ期为22.4%;Ⅳ期为13.5%。
（4）肿瘤部位：大宗病例统计，胃远侧者占60.2%;胃体部 占17.0%;胃近侧者占9.4%。5年生存率胃远侧部胃癌为31.7%;近侧部胃癌27.7%。另一 组资料统计：胃小弯癌5年生存率20%；胃大弯癌为0%；幽门胃癌19.3%;贲门癌4.3%,胃体癌16.6%。胃癌多开始于胃小弯，当延伸至胃大弯 则多属晚期，或已侵及 横结肠。
（5）肿瘤大小：一般认为胃肿瘤越大，切除后的生存率也越低。肿瘤直径小于2cm的5年生存率37.7%;肿瘤小于4cm的疗效较好,5年生存 率29.8%。而大于4cm的胃癌5年生存率随着肿瘤直径越大，则疗效越差。
（6）手术方式：一组5829例胃癌切除术病例中、远侧胃大部 切除者占75.1%;近侧胃大部切除者占8.9%;全胃切除者占5.9%。胃癌根治性切除的5年生存率为31.3%;胃癌姑息切除的生存率为11.7%。全胃切除和联合其它脏器切除术，因多属更晚期病例，故疗效最差。另外与手术切除胃癌端是否残留癌组织有关。两断端均有癌组织侵犯者10你，均在2年内死亡，一侧断端残留癌组织的27例，两年内死亡74%，5年生存率3.7%,两断端无癌组织者,5年生存率21.6%。另一组资料报道，在946胃癌手术切除标本中发现80你胃断端残留癌细胞及淋巴管瘤栓，占全组病例的8.5%。幽门侧癌是浆膜受累后癌沿浆膜下淋巴管越过幽门环至十二指肠。贲门侧胃癌一 般沿食管粘膜或粘膜下直接向信管扩散。除4例6～10年仍健在外、其余平均生存期为18.5个月 。
（7）胃癌生物学行为与外科治疗综合分析：为了使外科医师在施行胃癌手术时便于掌握正确的原则，应对胃癌生物学行为有个全面的了解，国内根据胃癌性别、年龄、胃癌部位、大小、胃癌大体形态、组织学分化程度、生长方式、浸润深度、淋巴转移等，认为胃癌根治切除后，性别、年龄及肿瘤大小对5年生存率无重在影响，而胃癌大体形态、浸润胃壁深度、组织学分化程度、淋巴结转移在胃癌预后上起重要作用，且都与胃癌生长方式有密切关系。可做为胃癌生物学行为指标。
3．2胃癌预后与病理
晚近更多学者重视胃癌的病理与胃癌的预后关系。对各种病理指标进行对比观察，如胃癌大体类型、组织学类型及分化程度、生长方式、癌浸润深度、血管与淋巴管及神经侵犯、淋巴结转移、癌旁淋巴结网织细胞反应、肿瘤间质淋巴细胞浸润、肿瘤间质浆细胞浸润、胃癌周纤维组织反应、去氧核糖核酸（DNA）倍体数、表皮生长因子和表皮生长因子受体及癌基因表达水平等。
（1）胃癌的大体分型：按Bormann分型，5年生存率Bormann 0型（即早期胃癌）为97.30%;Ⅰ型为59.26%;Ⅱ型为57.53%;Ⅲ型为42.86%;Ⅳ型为21.09%;Ⅴ型为12.50%。
（2）胃癌组织学类型及分化程度：胃癌组织学形态类型反映不同的生物学特性，并影响患者预后，如乳头状腺癌5年生存率为32.9%,管状腺癌为25.4%,未分化型癌为20.5%,低分化腺癌19.9%,粘液腺癌19.3%。组织学类型与转移也有关系，乳头状腺癌肝转移率66.7%,印戒细胞癌为17.0%。而印戒细胞癌腹膜种植者39.6%,粘液腺癌为36.4%,未分化型癌33.3%。胃腺分化程度与预后也有明显关系，如一组资料的Ⅰ级胃腺癌的5年生存率80%；Ⅱ级为35.1%;Ⅲ级与Ⅳ级的5年生存率为4.5～9.7。一般的规律早期胃癌多为高分化 与中等分化腺癌，而晚期胃癌多见于低分化与未分化管状腺癌而浸润粘膜肌层以外时则变为低分化腺癌或未分化癌。表明随着肿瘤的发展，肿瘤细胞的分化程度逐渐在变化。故早期胃癌预后比晚期好也表现 在分化程度上。
（3）胃癌侵犯深度：一组资料报道，原位癌5年生存率100%，侵犯至粘膜下5年生存率50%，侵犯肌层者22.4%,侵犯浆膜Ⅰ级者为15.7%,侵犯浆膜Ⅱ级者为3.6%,侵犯浆膜Ⅲ级者为5.7%。另一组报道胃部侵犯深度的5年生生存率,侵及Sm者5年生存率为97。37%，侵及Pm者为76。19%，侵及S1者为59.38%,侵及S2者为43.50%,侵及S3者为13.64%。
（4）胃癌生长方式：1964年张荫昌首次报道以胃癌生长研究胃癌的生物学特性。分为团块状生长型、巢状生长形及弥漫性生长型三种，根据他们的316例胃癌5年生存率的分析，团块状最佳，巢状次之，而弥漫状最差。
（5）血管淋巴管及神经侵犯：根据一组148例胃癌的观察，有17例在血管内查见癌栓，常可见癌细胞在静脉周围或壁内浸润，有时癌细胞向静脉呈放射状排列，但与其并行的动脉完全不被侵犯，均于2年内死亡。淋巴管侵犯者39例，神经被侵犯者42例，淋巴管和神经多数有平行关系，其5年生存率亦很近似。淋巴管内查见癌栓者中有3例并无淋巴结转移，说明淋巴管是肿瘤转移的通道，而淋巴结则是肿瘤住宿生长繁殖的场所。
（6）淋巴结转移：淋巴结转移与肿瘤侵犯深度和分化 程度有关，如一组资料观察：肿瘤侵及粘膜下者淋巴结转移率为40%，侵及胃肌层者为52.2%,侵及胃浆膜者为80.2%。腺癌Ⅰ级淋巴转移率为0%，腺癌Ⅱ级为54.2%,腺癌Ⅲ及Ⅳ级为77%及70%。其淋巴结有转移者5年生存率仅7.6%,淋巴结无转移者为41.8%。另一组资料报道无淋巴结转移者5年生存率高于有淋巴结转移者的2倍。胃癌的预后不仅与有无淋巴结转移有关且与手术中清扫淋巴结有关，如全国胃癌协作组5829例手术切除病例分析，根治切除组无淋巴结转移的5年生存率为47.5%,有淋巴结转移者为24.2%。姑息切除组无淋巴结转移的5年生存率为30.4%,而有淋巴结转移者仅7.2%。
（7）胃癌周淋巴结网织细胞反应：在116例胃癌旁淋巴结网织细胞反应性增生的观察：胃癌旁淋巴结网织内皮细胞增生Ⅲ级者5年生存率为44.4%,网织内皮细胞增生Ⅱ级者5年生存率为4.9%,网织内皮细胞增生Ⅰ级者5年生存率为0%。提示机体对肿瘤免疫防御机能高者其预后亦好。动物实验证明，胃癌周淋巴结增大，免疫活性细胞数增高，淋巴结生发中心浆细胞大量增生。另医大肿瘤所研究表明，胃癌周淋巴结中T淋巴细胞增多且活性增强，对癌细胞的淋巴结转移有一定的抑制作用，故预后亦较好。
（8）肿瘤间质淋巴细胞浸润程度：肿瘤间质有时可见一小簇癌细胞的周围包裹着大量的免疫活性细胞，是宿主对癌细胞的免疫反应，聊T和B淋巴细胞外，其它还有中性白细胞、巨噬细胞和浆细胞、均参与杀伤肿瘤细胞，其中淋巴细胞能够杀伤细胞已无疑义。随着淋巴细胞浸润增多，5年生存率也逐步提高，一组资料统计，淋巴细胞轻度浸润的5年生存率2.5%,中度浸润的5年生存率8.7%,而淋巴细胞重度浸润的5年生存率高达62.9%。
（9）肿瘤间质浆细胞浸润程度：浆细胞分泌免疫球蛋白（IgA和IgM），参与抗体依赖性细胞对肿瘤细胞的杀伤，有抑制肿瘤生长并影响宿主的预后。肿瘤间质浆细胞轻度浸润的5年生存率3.4%，中度浸润的5年生存率30.4%,而浆细胞重度浸润的5年生存率高达57.1%。
（10）胃癌周纤维组织反应：胃癌间质的纤维组织反应程度与胃癌组织学类型及预后有关，如团块状生长的胃癌的癌周间质，一般包绕较致密的纤维组织，组织化学染色显示主要是大量致密的嗜银纤维组织和移行于胶原与嗜银纤维之间的纤维组织，这种组织反应是宿主对癌细胞的一种防御性反应。有限制癌细胞生长扩散作用。
（11）肿瘤去氧核糖核酸倍体数：肿瘤去氧核糖核酸（DNA）含量与临床病理特性和预后有明显关系。早期癌几乎完全为二倍体，而进展期胃癌异倍体占50%以上，异倍体肿瘤的5年生存率为28%，异倍体肿瘤仅为8%。国内报道二倍体胃癌5年生存率为52%，异倍体胃癌5年生存率为28.57%,年龄大于55岁的 异倍体胃癌5年生存率为13.04%。
（12）其它：日本报道用免疫组化在222例胃癌标本中，对表皮生长因子（EGF）和表皮生长因子受体（EGFR）在胃癌中的表达进行研究，发现胃癌EGF和EGFR同时表达提示胃癌有浸润和向胃壁更深层侵犯的趋势，且主要见于硬 癌和低分化癌。另外日本米村丰等报告的74例BorrmannⅣ型胃癌中41%有p21表达，p21阳性的患者预后显著不良。
4．胃癌放疗效果 5．胃癌化学效果 6．胃癌的生物治疗效果 7．胃癌中药的疗效
8．影响胃癌预后多因素分析
有关胃癌预后，以往多采用单因素分析，对指导临床实践虽有一定的作用，但这些因素并非彼此独立起作用的，其间存在着内在的联系，因此，凭单因素分析判断预后难免有一定的片面性，而应用现代电子计算机技术的多因素分析，有可能获得比较全面的判断预后资料。
8．1影响胃癌预后病理多因素分析
影响胃癌患者手术后预后的因素除治疗因素外，尚有许多与治疗无关的因素，从病理形态学上有两方面影响预后的因素。①肿瘤的特性：包括大体及组织学类型，分化程度，生长方式，癌浸润和扩散的范围等；②肿瘤和宿主的相互作用：包括癌周间质的炎性反应，引流淋巴结反应的变化等。国内王钟秀等报道一组，从病理形态上分出组织类型、核分级、浸润深度、癌周淋巴样细胞反应、癌周肉芽样组织反应、癌细胞粘液分泌性质、淋巴管内癌栓、血管内部栓、区域淋巴结转移以及性别、年龄等11个指标。其中组织类型又分为6型、3型及2型三种分类法，故总数为13个指标。根据材料，选入方程的指标共5年，其中核分级、浸润深度、癌周肉芽样组织反应等3个指标，即使不断提高显著性水平要求机时始终出现，在预后上具有更重要的意义。其次才是癌组织类型和区域淋巴结的转移。癌组织类型主要决定于癌细胞的扩散能力。癌细胞一定粘着力者可形成一定结构故预后较好。王瑞年等对对长生存组（10～21年7个月 ）和短生存组（2个月～2年）各50例配对资料，应用电子计算机的多因素逐步回归分析法对进展期胃癌标本的大体分型、组织学分型及分化程度、生长方式、部浸润深度、癌侵犯淋巴管、癌侵犯静脉、淋巴结转移、淋巴结及癌周间质反应的9项病理形态学指标分析及比较。经筛选出影响胃癌预后的病理因素，以胃癌的生长方式最主要；若按卡方测验进行单因素分析，则仍以肿瘤生长方式和淋巴结转移影响预后最显著，肿瘤大体类型和静脉次之，再次为侵犯淋巴管、胃癌浸润深度及淋巴结反应。并认为多因素逐步回归分析和单因素分析 的结论基本相符，但多因素分析更全面。
8．2胃癌根治术后影响预后多因素分析
张文范等根据401例胃癌根治术后病例，共选13个项目，34个因素，通过电子计算机，采用两种多元统计方法，从多因素联合作用的角度，建立预测影响胃癌根治术后生存期的数学模型。经过数量化后，运算及筛选出影响生存期的五项重要因素为：胃癌侵犯胃壁的深度，生长方式，大体类型，淋巴结转移和生长部位，由于单因素分析常常是逐个孤立的进行，故不如多因素综合手术前后多因素分析的全面准确。
9．复发性胃癌治疗
复发性胃癌是指胃癌经过外科及其它方式治疗后复发的癌肿病人，包括残胃本身的复发癌，残胃再生癌和残胃癌，以及转移其它部位的复发癌。
9．1残胃复发癌
包括胃的原癌复发或残胃再生癌与残胃癌。胃疾病手术后残胃内再发生的癌， 国外统称为残胃的癌。因胃良性疾病施行胃切除后10年以上，残胃再发生癌称残胃癌。而把胃癌手术后再发生的癌，都称残胃再发癌，包括残胃断端复发和残胃其它部位新生的癌。有关残胃癌的涵意分歧较大，日本学者提出胃癌根治术后15年以上残胃内发生的第二个原发性癌肿亦列为残胃癌，似乎将残胃作为一种特殊的癌前状态。故有根据全国胃癌协作组内镜组规定残胃癌标准亦有将胃癌术后的病例也统按残胃癌一起进行统计分析。关于首次胃手术至残胃再发现胃癌的间隔时间，说法更不统一，国内有提出胃良性疾病术后3年，胃癌施行根治手术后5年残胃内发生的癌肿称为残胃癌。但大多数人认为：胃良性疾病术后5年，恶性疾病术后10年在残胃发生的癌肿称为残胃癌。但临床上有报道，残胃癌最长达40～50年发生，而残胃再发癌最长亦19年的病例报道。所以在临床实践中有时很难区分残胃癌和胃癌再发癌。而胃癌由于第一次手术，外科施行姑息性手术或胃断端未切尽癌细胞术后再发的胃癌应当是真正的复发性胃癌。而残胃癌与残胃再发癌不应包括在复发性胃癌范畴内，由于其诊断、治疗相同，故在此一并叙述。
（1）复发性胃癌的发生率，由于胃镜的广泛应用，早期胃癌和较早期或中期胃癌明确诊断的增多，以及外科手术技术及经验的提高，故各期胃癌手术后的5年生存率有明显提高，如上海瑞金医院30年的2722例胃癌手术后5年生存率由34.8%,提高妻41.1%。解世亮等报道1965～1991年施行875例胃癌切除，包括绝对根治术720例、相对根治术132例，姑息性切除23例，其中吻合口复发19例，复发率为2.17%,许正昌等报道复发癌为5.06%。但国内也有报道即使按Zinninger的6cm规律作为胃癌的安全切除线，但切除端癌仍时有发生，国内报道高达10%以上。若术者稍有疏忽，则残胃断端癌的遗留即是胃癌复发增多的原因。1966年全日本统计胃癌局部复发率占40%。关于残胃癌与残胃再发癌的发生率，由于残胃癌与残胃再发癌的实际发生率甚难确定，所以各家报道不一，一般估计约在0.5%～1%左右,国外也有报道高达5.5%。许正昌等报道高达9.6%。
（2）复发性胃癌的原因：复发性胃癌发生原因前已述及，除切缘断端未切除净外，胃的多原发性或多灶性起源癌残留也很重要。国外报道多发原位癌灶率的检也率高达20%～22%。国内张荫昌报道60例胃癌，发现癌旁粘膜有原位癌7例（11.67%），说明胃癌“多中心性”生长，与术后复发有关。另有报道一例胃癌幽门区为未分化型癌，而贲门区则为高分化腺癌，两个癌灶距离18cm的胃粘膜无癌细胞。日本报道，多发原发性癌可占胃癌总数的4.7%～10.7%。胃癌“多灶”起源的因素仍可能与慢性胃炎、肠化及胃粘膜上皮异型增生有关。残胃癌与残胃再发癌的原因：一般认为与胃部分切除术及消化道重建术或/有关，亦即与由手术引起消化道病理生理改变，导致残胃粘膜改变，特别是吻合口部位的粘膜改变是残胃癌发生的重要病理基础，已被动物实验和临床发现所证实。林言箴等动物实验在胃空肠吻合 加迷走神经于切除术组，再喂以化学致癌剂7个月，其胃癌发生50%，胃部分切除Roux-en吻合术组，残胃癌发生率20%，者比对照组仅喂化学致癌剂未施行胃手术组12.5%高。而在不喂化学致剂仅施行BorrmannⅡ式的动物残胃癌发生率高达38.9%。而且残胃癌发生的部位84.8%在BorrmannⅡ式胃空肠吻合 口处。可见残胃癌与残胃再发癌的原因与胃肠手术方式及其导致消化道病理生理的变化至关重要，亦即所谓“医源性”的癌前状况。如迷走神经对胃粘膜各型细胞具有营养作用和促使胃肠蠕动作用，若因施行胃切除迷走神经被切断，则出现胃酸分泌减少，pH增加，且增加了十二指肠内容物胆汁酸等对胃粘膜损害的时间，国外报道BorrmannⅡ式胃切除术20年后胃镜观察，97%有慢性胃炎，粘膜萎缩者42%～97%，其中严重萎缩性胃炎占23%。伴有肠化27.9%～58%,胃腺体囊状扩张者29.1%～69.5%。以及异型增生等都易于癌变。此外由于胃大部分切除及迷走神经切断 后，胃酸下降适宜细菌生长繁殖，可分解返流的胆汁而形成可能致癌的二级胆酸，同时见胃内亚硝酸盐含量和亚硝胺形成也明显增高。但也有学者认为致癌食物是引起残胃癌的生要因素，残胃癌并不取决于胃肠吻合的方法。根据我们在陕北胃癌高发点的综合防治经验，具有致癌食物的结构与饮食的习惯对胃癌的发生是有密切关系，但不是仅仅作用于残胃。事实上一般统计胃手术后胃癌的发病率比未施行胃手术者高6～7倍。故有人认为残胃癌是胃手术后远期的一种并发病。
（3）临床表现：不管第一次手术是因为胃良性疾病或恶性疾病，术后发生残胃癌，残胃再发癌或胃癌局部复发，在早期常无特殊症状，即使有些不适等轻微症状，医生常以胃切除手术后综合征安慰病人。对残胃癌缺乏警惕致使延误早期诊断。故有将残胃癌症状归纳为三类：①表现为溃疡病复发症状；②表现为胃切除术后综合征；③表现为晚期癌肿衰竭。残胃癌的临床特点为胃切除术后多年经过良好。发后再出现胃部症状且进行性加重。而胃切除术后综合征常是术后即出现症状，以后继续存在或逐渐减轻，溃疡病复发多以边缘性溃疡，可出现较典型的溃疡病症状。残胃癌可以表现无规律性疼痛为主要 症状，上腹饱胀或胀痛。有的以上消化道出血为首发症状。病变在贲门部的残胃癌可以较早 出现吞咽困难，病变在胃肠吻合口周围者则常出现间歇性呕吐。晚期残胃癌可出现贫血、消瘦、上腹包块或腹水征。
（4）复发胃癌诊断：胃癌病人施行胃癌根治术后或胃良性疾病施行胃部分切除术后，又重新出现胃病症状，或原有轻度胃症状又加重者，均提示应进行进一步检查。由于残胃钡剂通过较快，同时残胃位于肋弓下限制了压迫技术的应用，吻合口缝合形成隆起和反应变化等。给X线诊断造成了困难。X线诊断率仅为50%～70%，且多为晚期病变。应用低张气钡造影诊断虽可有所提高，但仍不及胃镜检查可靠。国内一组356例胃癌术后3个月至20年的定期胃镜随访检查中共发现8例癌（5.8%）；在218例胃癌术后出现胃部症状者中发现癌肿24例（11%）。胃癌发现在术后6个月至5年。其6例发生在术后5年以后，可见胃癌术后残胃再患胃癌的机会比一般人高，是再发胃癌的危险人群，应在无症状时给予定期胃镜随诊检查。对术后三个月首次阴性乾，以后每6个月至1年检查一次。持续进行5年，也有主张直至终身者。但多数病人很难接受，有待寻找更简便非侵入性检查。
（5）复发胃癌治疗。过去对于复发癌的治疗多较保守。全日本统计：复发胃癌三分之一的患者为单纯剖腹探查。未切除者平均生存3.3个月，切除病例三分之一生存一年以上。24%患者多施行短路或造瘘等姑息手术。平均生存期10个月。复发胃癌再次手术死亡率6.4%。近年来随着胃镜随访检查的进行，对复发胃癌及残胃癌认识的提高，诊断治疗技术的改进，复发性胃癌与残胃癌早期诊断和根治切除率均有明显提高，如许正昌等在胃癌术后无症状病例查出8例胃癌中6例（75%）为无淋巴转移的早期胃癌。张天泽总结我国残胃癌35例，根治切除率为62.5%。因此，对复发性胃癌，尤其是对于残胃再发癌及残胃癌不应轻易放弃手术治疗。
手术方法多主张残胃全切除术，并清除胃周淋巴结。残胃全切除既根除了原发癌灶，且切除了体内亚硝胺合成的主要器官，也切除了胃癌前病变防止再次复发。残胃全切除术后的重建，术式方法较多，通常以间置空肠代胃，使食物先经过十二指肠液的混合消化，对病人术后维持营养较好。对于进展胃癌的切除范围：残胃全部、一部分食管和胰、脾联合切除，同时切除有粘连的肝左外侧段、横结肠和胆囊等。更有甚者主张行左上腹内脏全切除加Appleby手术（在胃十二指肠左侧切除肝总动脉、腹腔动脉、胆囊切除）。手术创伤大，并发症多。况且完全依赖手术清除腹内癌细胞也不可能，也违反综合治疗肿瘤原则。我们对于晚期复发胃癌与残胃复发癌，施行残胃全切除及淋巴切除外，对因粘连重要血管和器官无法根治时，术中常规以金属夹标记其范围，术后行直线加速器局部放疗，并经所属动脉插管置入药泵及腹内置管于膈下肝脏的脏面防止术后因粘连包绕导管孔形成积液及阻塞影响腹腔内化疗，获得较好的疗效。如患者郭某某，男性，儿科医生，于1979年诊断胃窦部腺癌，施行胃大部分切除及胃周淋巴清除术，于1983年又出现症状，胃镜及活检病理诊断胃癌复发，第2次手术施行残胃全切除及胃周淋巴清除术，术后坚持综合治疗，至今一直健在。
（6）复发性胃癌的预后：复发性胃癌及残胃癌的预后与一般胃癌一样，关键在于早期发现早期诊断及早期治疗，包括根治性手术，动脉灌注及腹腔灌注化疗与必要的放疗等。高木1981年报道残胃癌切除率84%，治愈切除率57.3%,早期残胃癌5年生存率72.7%,进展期5年生存率22.2%,林超鸿1989个报道,进展期残胃癌切除率85.7%,治愈切除率57.2%,总5年生存率33.3%。
9．2胃癌腹膜播散
是胃癌向腹膜的播散转移复发。
（1）腹膜复发率：1966年全日本统计，胃癌腹膜复发占28%，居复发病例的第二位。但日本有的报告腹膜复发率为40%，复发最多为腹膜。1981年日本外科学会的资料，腹膜复发率33.6%～54.7%，居复发病例的第一位。总之，胃癌发生腹膜复发播散转移者是比较多的，且往往常并有癌性肠粘连性肠梗阻，促使患者短期死亡。一组病例报道胃癌术后腹膜转移51.7%。其中合并肠梗阻者占30%。
（2）胃癌腹膜播散原因：胃癌侵犯浆膜后，在浆膜面的癌细胞容易脱落入腹腔，而引起腹腔内种植性转移。根据临床研究：胃癌细胞脱落至腹腔与胃癌是否侵及胃浆膜及侵犯胃浆膜的面积大小有关，如胃癌浸润深度未侵犯至胃浆膜（S0）者腹腔内游离癌细胞0%；可疑胃浆膜侵犯（S1）者9.1%～18.8%;胃癌已透胃浆膜(S2)者33.3%～36%;胃癌侵及胃风吹雨打脏器(S3)者59.4%～65.2%。另外随着受侵犯浆膜面积扩大，其腹腔内游离癌细胞阳性率依次递增，胃癌侵犯胃浆膜面积大于20cm2者腹腔内游离癌细胞阳性率50%～73.3%。临床研究：检查腹腔游离癌细胞阳性率以盆腔采集标本为最高，故多数学者认为胃癌卵巢转移主要是经腹膜途径，一般发生率10%～21%。
（3）胃癌腹膜复发的病理：前已述及腹腔内的游离癌细胞的阳性率除与胃癌浸润深度及浆膜面积的大小有关外，还与胃癌大体类型、分化程度及生长方式有关， 如游离癌细胞多见于浸润型（BorrmannⅢ、Ⅳ）胃癌，低分 化和分化不良者比较高、中分化者游离癌细胞阳性率高；巢状与弥漫性生长比团块状生长的游离癌细胞最性率高。 Nakajima将癌的浆膜外观形态分为正常型、瘢痕型、结节型、苔状型、腱状型和颗粒型六种，后三型腹腔内游离癌细胞阳性高，而前几型较低。陈峻青则将癌的浆膜外观形态分为正常型、反应型、结节型、腱状型、多彩弥漫型和苔状型六种。刘庆华发 现正常型及反应型腹腔内无游离癌细胞检出，结节型阳性率10%，而后三型阳性率高达60%左右。朱少俊等将腹腔内游离癌细胞阳性率高，而组间无显著差异的腱状、苔状型、颗粒型和多彩弥漫型浆膜外观归为Ⅰ型，结节型为Ⅱ型，极少检出腹腔内游离癌细胞的正常型、反应型、瘢痕型归为Ⅲ型。腹腔内游离癌细胞的阳性率为Ⅰ型47.3%;Ⅱ型16.7%;Ⅲ型0%。日本神前等将腹膜复发分为5种类即结节散在型、小结节撒布型、弥漫型、弥漫浸润型、浸润硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢转移过程中以雌激素受体ER（癌细胞）-雌激素（卵巢）为纽带的特殊器官的亲和性起重要的作用。故雌激素水平较高的卵巢对ER阳性的癌细胞起着阳性趋化作用或“选择”作用，谓胃癌易转移卵巢的缘故。弥漫型多为早期复发，浸润硬化型多为晚期复发。日本胃癌研究会将腹膜扩散程度分为P0（无腹膜扩散），P1（胃癌附近腹膜，大网膜及横结肠癌扩散），P2（横结肠下及膈肌腹膜少数癌灶），P3（远处腹膜多数癌灶扩散）。腹膜癌扩散不仅病变扩大而且恶性度也增高。
（4）临床表现：胃癌一旦侵犯腹膜，常可出现不同程度的腹水，加之胃肠蠕动受限，故病人首先感到腹胀，饭后尤加重，总觉得食物积存在上腹部，故食欲不振，体重下降，全身倦怠感，贫血，面色苍白。胃癌卵巢转移者表现月经异常，血量增多，阴道断续出血。体检可有上腹压痛或可扪到包块。腹部叩诊有腹水征。肛门指诊，可触及较硬的，不整形且固定结节或包块，妇科双合诊可扪到肿大 的卵巢或包块，有触痛。伴有癌性粘连性肠梗阻时，可出现恶心呕吐，不解大便不排气，腹胀呈进行性加重，出现典型的部分性或完全性肠梗阻表现。使病人的一般情况迅速恶化，呈现恶病质。
（5）诊断：腹部少量腹水有时体征不明显。施行B型超声波检查可准确的明确腹水之有无及多少。可施行腹腔穿刺抽吸腹水。一般为淡黄色，亦有少数病例为血性腹水。腹水下午细胞学检查，有助确定诊断，但往往需 反复进行多次检查才能检出癌细胞。实际上临床实践中更多的病人确诊是因为肠梗阻或卵巢肿瘤再次施行手术时明确诊断的。
（6）治疗及预防：根据胃癌浸润的深度，浆膜是否被侵犯以及胃癌细胞穿透浆膜的面积范围大小，对可能有腹腔游离癌细胞阳性者，除选择合理的根治手术外，还应在术中析后采用杀灭游离癌细胞的方法，预防术后的腹腔内胃癌腹膜复发。对已经发生复发者采取积极 的腹膜抗癌治疗以提高治疗效果。国外报道：胃浆膜受累患者，即使施行根治性切除后，仍有大约50%的病例复发，可能是手术时癌细胞已有腹膜内播散，叵手术期间癌细胞腹膜内播散。在一组309例胃浆膜受累的胃癌切除时，44%的病人在 腹腔内有游离癌细胞，胃浆膜癌侵犯区10cm2或小于10cm2病例，游离癌细胞22%阳性，5年生存率31%，而胃浆膜癌侵犯大于20cm2的病例，72%可发现游离癌细胞，其5年生存率仅8%。胃浆膜受累但无脱落癌细胞者，手术后5年生存率可提高到40%。足见预防胃浆膜癌细胞脱落在腹腔内非常重要。国内有报道用4层干纱圸覆盖或用TH胶膜封闭胃癌浆膜，局部印片显微镜及电镜观察，癌细胞不能通过胶膜。另外为了预防胃癌脱落的游离癌细胞在腹腔内种植，在手术关 腹前用生理盐水或低渗（蒸馏水）低热（42～43。C）脱落癌细胞杀灭剂灌洗腹腔5～30分钟，可杀灭腹腔内游离癌细胞。国外报道：在14例胃癌腹水癌细胞患者，根据摄取3H-胸腺嘧啶甙量的分析，表明其中12例的癌细胞呈很高的活力，而腹腔内注入丝裂霉素后所得癌细胞3H-胸腺嘧啶苷摄取活性显著降低，说明腹腔化疗有抑制癌细胞作用。故主张在关腹前在腹腔内再注入抗癌药物并与腹腔内置药泵，术后继续腹腔化疗。腹腔内给以小剂量或中剂量药物直接到癌灶可以增加肿瘤的药物浓度和总量，提高对癌细胞毒性，同时减少到达血浆的药量，降低全身毒性。药物动力学模型表明，腹膜腔内直接给药较静脉给药更有利物与腹腔脏器接触。解剖研究和实验证实，注入腹腔药物主要通过门脉循环，经肝脏时便代谢成无毒的形式进入体循环，5-Fu首先通过肝脏时，就在肝内块速而完全的代谢。即使药物浓度超过全身耐受水平，在腹腔内给药仍然是安全的。当肿瘤细胞进入细胞周期的易损期时，药物便与缓慢分裂的肿瘤细胞接触。此外，腹腔药物由组织间隙的组织液亦可经毛细淋巴管至淋巴道流经各站淋巴结，对淋巴管与淋巴结内癌细胞亦有杀伤作用。为保证药物与肿瘤的接触腹腔内必须有足够容量的液体。缺点是药物穿透实体瘤的深度是有限的，故若能结合实体瘤所属动脉灌注化疗则效果更好。有报道与腹腔抗癌药合并施行放射治疗。亦有推存施行全腹腔放疗，有生存3～5的病例。胃癌卵巢转移仅是腹膜转移的一部分。仅仅施行手术切除卵巢转移癌意义不大，甚而加速病人死亡，因卵巢切除可促进癌细胞迅速扩散。魏永和等报道，施行子宫和域附件切除手术后，66.6%于术后半年内死亡。
9．3 腹腔淋巴道复发
胃癌术后腹腔淋巴结复发与患者术前有无胃周或腹腔内淋巴结转移，以及胃癌手术时对淋巴结清扫的是否彻底有关。
（1）腹腔淋巴结复发率：1966年全日本统计，淋巴结复发率10%。一般报道1.9%～11.7%。
（2）腹腔淋巴结转移的原因及途径：恶性肿瘤细胞比正常组织容易离散。是由于瘤组织含钙低，癌组织释放透明质酸酶，肿瘤组织间液含有高的溶酶体及组织蛋白酶促使瘤细胞自肿瘤实体 离散，以阿米巴样运动穿透基底膜和结缔组织间隙。毛细淋巴管通透性高，一般无完整基底膜，在内皮细胞间有暂时的裂隙 ，使瘤细胞易于以阿米巴样运动穿进入淋巴管内。国内齐春莲等报道进展期胃癌125例，其中20例有淋巴管癌栓，占16%。而无淋巴管癌栓者105例，占84%。前者淋巴结转移率100%。后者为70.48%。瘤细胞在淋巴管内以单个瘤细胞或瘤细胞30～60分钟即可到达淋巴结中间窦及髓窦增殖。有时瘤细胞可绕过淋巴结在下站淋巴结转移，称跳跃式转移。一般认为淋巴结有机械性过滤作用和生物性屏障作用，即瘤细胞可被淋巴结免疫反应杀灭。故不是说所有的淋巴结均发生转移。有关这方面的解释有Paget提出的“种子和土壤”学说及Ewing提出的“动力学”假说。前已述及淋巴道内的转移瘤细胞除主要来源于原发病灶直接侵入淋巴管至淋巴结外，血循环中瘤细胞可通过组织间隙侵及淋巴管到淋巴结。进入静脉循环的瘤细胞能在肺内形成第一转移灶，可以进一步形成第二及第三转移灶。
（3）胃癌病人淋巴结转移度的研究：众所周知，分析胃癌淋巴转移及复发淋巴转移数量，对胃癌预后判断及指导其进一步治疗具有更大的重要性。故国外报道：在338例胃癌手术病例中共检出附属淋巴结10134个，每例病人平均约30个。根据每例胃癌病人转移淋巴结的个数与检出的淋巴结总数之比例，称之谓淋巴结转移度。将上述病人按转移度分为0%、-25%、-50%、
