患者男性，50岁，主因胸痛、心悸2小时急诊入院。患者无明显诱因于晨起突感胸痛，以心前区为主，呈闷痛，持续性，伴有心悸、大汗，含服“速效救心丸、硝酸甘油”无明显缓解，急诊入院。查体：血压130/80mmHg，肺部阴性，心率44次/分，律不齐，偶有早搏，各瓣膜未闻及杂音。腹部阴性。左下肢肌力Ⅴ-级，肌张力正常，左侧巴氏征阳性。ECG：Ⅱ、Ⅲ、aⅤF、Ⅴ3R-Ⅴ5R导联ST段弓背向上抬高0.15-0.25mV，Ⅰ、aVL、Ⅴ3-Ⅴ6导联ST段压低0.1-0.2mV，Ⅲ度房室传导阻滞，交界区逸博心律。患者有高血压病史3年余，服药控制差，2月前患腔隙性脑梗塞，目前吐字不清，左腿力弱。曾查血脂偏高，否认冠心病、糖尿病病史。考虑患者发病在3小时内，有近期腔隙性脑梗塞病史，给予尿激酶100wu静脉溶栓治疗，2小时后胸痛逐渐缓解，仍有胸憋，心电图ST段有所降低，但持续为Ⅲ度房室传导阻滞，心率40次/分左右，偶发室性早博，血压110/60mmHg，急诊床旁植入临时心脏起搏器，行右心室心内膜起搏，维持血流动力学稳定。当天夜间出现阵发性室性心动过速、尖端扭转性室速等恶性心律失常，给予胺碘酮、盐酸利多卡因等药物积极抢救治疗，恢复为起搏心律。化验：肌钙蛋白阳性，动态监测心电图、心肌酶谱，符合心肌梗死变化。继续给予抗凝、改善心脏供血、改善心肌代谢及对症治疗。第2天关闭临时心脏起搏器，心电监护提示由Ⅲ度房室传导阻滞转为交界区逸搏，节律在45-55次/分之间，期间曾出现Ⅱ度Ⅰ型、高度、Ⅲ度房室传导阻滞，血压稳定在130/80mmHg左右。第7天心电图恢复为窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，心率在85-115次/分之间，第9天PR间期恢复正常，心率在75-85次/分，停用临时起搏器。第15天复查心电图：窦性心律，PR间期203mS，下壁病理性Q波，ST段恢复至基线，T波倒置。心脏彩超：射血分数65，左室后壁及下壁搏动幅度减低，室壁变薄约7mm，左室舒张功能减低。第20天好转出院，随访2月心率、血压平稳，未再出现心绞痛、心律失常。
讨论：该病人中年男性，既往无冠心病病史，以急性下壁、右室心肌梗死合并Ⅲ度房室传导阻滞为首发症状，48小时内出现阵发性室上性心动过速、Ⅱ度Ⅰ型、高度、Ⅲ度房室传导阻滞，尖端扭转性室速等多种心律失常，死亡率较高，尤其是出现尖端扭转性室速，文献报导死亡率达90以上。急性下壁、右室心肌梗死病人宜出现缓慢性心律失常、心源性休克等并发症，尤其是24小时内宜出现恶性心律失常，宜连续给予心电、血压监护，有溶栓指征者及早静脉溶栓开放闭塞血管，必要时早期给予临时心脏起搏器植入，维持血流动力学稳定，便于争取治疗时间。
