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血色病

时间:2009-07-27 |来源:三九医药网 收集整理|点击:


【概述】

血色病为一种罕见的先天性代谢缺陷病,由于过多的铁质沉着在脏器组织所致,引起不同程度的基质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能障碍,临床表现有肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着、内分泌紊乱、心脏和关节病变。

【诊断】

对临床症状明显的患者诊断不难,如患者有①血清铁增高,②血清铁饱和度增高③血清铁蛋白增高,应进一步做肝活检确诊,有关数值列于下表。

表 血色病体内各种形式铁含量

应除外如下几种疾病:各种类型肝硬化、糖尿病、Addison病、肝豆状核变性、发表朱萎缩。

【治疗措施】

应早期诊断,早期治疗。因已有肝硬化的血色病患者,预后差,寿命缩短,并发肝癌的机会高,而肝硬化前期的患者,如能及时将贮存的过多铁排尽,则不影响寿命,且不会发生肝癌。由HLA分型确定的纯合子,即使无明显铁贮积过多,也应每年定期查转氨酶、血清铁、转铁蛋白饱和度和铁蛋白,及时发现早期或已有铁贮积过多患者,早期治疗。

最根本的治疗方法是放血疗法以去除体内过量的铁,每500ml血含铁约250mg,每次500ml,每周或每2周1次,直至把过多铁排尽,一般需2~3年,以后根据情况,每2~4周放血1次,以维持疗效。静脉放血后,患者全身症状减轻,体重增加,皮肤色素沉着和肝、脾肿大减轻。对心力衰竭患者,可肌注铁螯合剂,如去铁敏0.5g,每日2次,待心脏好转后,再用放血疗法。

对于肝硬化腹水、门脉高压、糖尿病和心力衰竭、性功能不全者,应对症治疗。

【发病机理】

血色病的发病机制主要是第六对染色体上基因异常,导致小肠粘膜对食物内铁吸收增加,以致体内铁含量增加,超过正常的5~10倍以上。示踪核素检查表明,血色病患者对口服铁的吸收率可高达20%~45%(正常人为1.5%~4.4%)。体内铁沉积过多造成肝损害和肝硬化的机制有3种学说:①含铁血黄素在溶酶体的酸性环境中,将铁释放出来,使溶酶体膜不稳定,其中的水解酶类进入胞质内,造成破坏;②过多的游离铁使细胞器的类脂发生脂质过氧化,线粒体和细胞膜进一步破坏,使细胞死亡;③肝内铁过多,直接刺激胶原纤维的合成,导致肝纤维化和肝硬化。

【病理改变】

最突出的病理变化是各脏器实质细胞内有不等量的含铁色素(含铁血黄素、铁蛋白)及非含铁色素(脂褐素和黑色素)的沉着,并伴有纤维化。

一、肝脏

肝含铁量常50~100倍于正常肝含铁量的上限,最明显异常是肝细胞内有含铁血黄素颗粒。主要分布在小管周边,晚期胆管上皮细胞、枯否细胞和巨噬细胞都有铁质沉着,非特异性的变化有脂肪变性和空泡变性。几乎所有有症状患者都存在肝纤维化或肝硬化,纤维间隔宽窄不一,纤维束起源于门静脉周围,然后延伸,包绕一个或数个小叶,其形态学变化类似慢性胆管部分梗阻。结节内铁质沉积常是在肝细胞内,而不累及纤维组织,提示结节的形成是纤维组织的包绕,而不是存活肝细胞的增生所致。

二、胰腺

胰腺的内分泌细胞和外分泌细胞,都有铁的过量沉积,有症状者,胰腺腺泡结构破坏,小叶内和小叶间明显纤维化,胰岛细胞减少。腺泡细胞内及纤维组织铁质沉积明显重于胰岛Langerhans细胞,说明内分泌细胞对铁的毒性作用敏感。

三、其他内分泌腺

甲状腺腺泡、肾上腺髓质球状带、垂体前叶细胞(嗜酸细胞除外)及甲状旁腺都有含铁血黄素沉着,睾丸生精上皮萎缩,但铁质沉着相对少。

四、皮肤

临床所看到的皮肤色素沉着多是由于表皮基底的黑色素沉着,但是,在萎缩了的真皮和表皮上,可看到含铁血黄素沉着到汗腺、血管内皮和真皮结缔组织而呈现出来的灰色色素沉着。

五、心脏

心脏明显肥大,心肌受累严重,肌纤维数减少,心室肌有含铁血黄素沉着,心内膜下、收缩肌细胞含铁血黄素沉着程度转传导组织重,心肌细胞核周围可见贮铁蛋白,这些细胞变性、坏死,代之以纤维组织。

六、关节

滑膜细胞内有大量含铁血黄素沉着,相关纤维组织内有大量含铁血黄素沉着,超微结构显示在合成细胞、纤维细胞和软骨细胞内有铁质沉积,而巨噬细胞则几乎不含铁,软骨细胞和周围的软骨组织有继发性退行性变、钙化,有软骨下囊肿形成。

脾脏、骨髓、脑和神经组织受累较轻。

【临床表现】

血色病患者当体内铁贮积量达25~50g时才出现临床症状。出现症状的平均年龄为50岁,但由血色病所致的早期临床表现往往被忽视,因而通常拖延4~5年后才能确立诊断。本病男性多见,比例为8:1。

血色病最主要的症状为皮肤色素沉着,糖尿病、肝硬化和性腺功能减退。由于近代诊断方法的改进,一些无典型症状或甚至尚未出现症状的纯合子均可被发现。最近,对163例患者分析表明,83%有无力和嗜睡,58%有腹痛,43%有关节痛,38%有性欲减退和阳瘦长,15%有心功能衰竭症状。69%有肝硬化,83%肝肿大,13%脾肿大,20%体毛丢失,8%男性发育,75%皮肤色素沉着,55%有临床糖尿病。

一、肝脏

肝脏肿大先于肝硬化,其肿大程度与铁质沉积程度有关,血色病非肝硬化患者69%有肝肿大,肝硬化者中90%肝肿大,提示铁沉积本身对肝脏病变起主要作用。肝硬化形成后,多出现肝功能不全和门脉高压,肝功能试验可有血清白蛋白降低,凝血酶原时间延长,转氨酶可轻度升高,肝硬化其他非特异性表现有性欲减退、阳瘦长、闭经、男性发育。

导致肝硬化和肝纤维化的肝内铁沉积阈值为22mg/g干重,在肝硬化基础上易发生肝癌,血色病肝硬化的癌发生率高于正常人的200倍,主要是原发性肝细胞癌,大部分可起源于肝内胆管,肝外癌发生率不高。

右上腹痛多为慢性,但有时为急性,急性腹痛很剧烈,有时可致疼痛性休克,其原因尚不十分明了。

二、糖尿病

血色病肝硬化患者,71%有显性糖尿病,其中60%为胰岛素依赖型,31%为非胰岛素依赖型;非肝硬化患者,20%有临床糖尿病,其中60%为非胰岛素依赖型。其余非显性糖尿病的血色病患者,31%有糖耐量异常,对于经过治疗而长期存活的血色病糖尿病患者,其并发症如视网膜病变、神经病变、肾脏病变和周围血管病变与其他糖尿病相似。

三、皮肤色素沉着

几乎所有患者均有皮肤色素沉着,尤其是裸露部位,但由于进展隐匿,患者及其亲属往往不会注意。

四、心脏

1/3患者有心律不齐,15%患者可出现心力衰竭,心电图示低电压、T波变化、早搏、心房和心室颤动、束支传导阻滞、超声心动示全心扩大。

五、关节病变

发生率为43%~57%,其中仅55%有关节疼痛症状,检查可见关节病变,有些关节不痛,物理检查也正常者,X线可发现有病变,如囊性变和关节边缘硬化改变,多见于第二、三掌指关节,膝、髋关节也可受累。关节病变发生率与有否肝硬化无关,可作为首发现或唯一表现。

六、内分泌腺异常

男性患者可出现性欲减退和阳痿,并伴有第二性征改变,这些改变常与肝脏受累有关,但多出现在肝硬化之前,女性闭经与有无肝硬化无关,男性发育的发生率低于其他原因所致肝硬化患者,且与有无肝硬化无关,性腺功能低下的大多数患者都存在有促性腺激素分泌低下、黄体激素低下、促卵泡生成素低下及对促性腺激素释放激素反应低下。

一般垂体-肾上腺和垂体-甲状腺功能均正常。

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