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主动脉瘤

时间:2009-07-27 |来源:三九医药网 收集整理|点击:


【概述】

主动脉瘤(aortic aneurysm)指主动脉壁局部或弥漫性的异常扩张,压迫周围器官而引起症状,瘤状破裂为其主要危险。

【诊断】

胸主动脉瘤的发现除根据症状和体征外,X线检查有帮助,在后前位及侧位片上可以发现主动脉影扩大,从阴影可以估计病变的大小、位置和形态,在透视下可以见到动脉瘤的膨胀性搏动,但在动脉瘤中有血栓形成时搏动可以不明显。主动脉瘤须与附着于主动脉上的实质性肿块区别,后者引起传导性搏动,主动脉造影可以作出鉴别(图1,2)。超声心动图检查可以发现升主动脉的主动脉瘤,病变处主动脉扩大。X线计算机断层扫描(CT)对诊断也有用。

图1 胸主动脉瘤的后前位X线片 示升主动脉边缘较膨隆,主动脉增宽,食管主动脉压迹增宽,降主动脉轮廓显著不整齐,有多发动脉瘤形成

图2 胸主动脉瘤的左前斜位X线片 示主动脉弓部上缘可见波浪状轮廓(↑)食管随主动脉迂曲,波浪状边缘代表相邻主动脉的不规则扩张和动脉瘤

腹主动脉瘤常在腹部扪及搏动性肿块后发现,但腹部扪及动脉搏动不一定是动脉瘤,消瘦、脊柱前凸者正常腹主主动脉常易被扪及。腹部听到收缩期血管杂音,可能由于肾、脾、肠系膜等动脉的轻度狭窄,也未必来自主动脉瘤,须加注意。超声检查对明确诊断极为重要,当前不少病例是在常规超声体检中发现,故此症的诊断检出率比过去大为提高。检查见主动脉内径增宽,动脉前后壁间液性平段宽度增加,如有血栓形成则增宽的平段不明显,但动脉瘤的前后壁与心搏同步的搏动均存在,动脉的外径仍增大,超声检查可以明确病变的大小,精确度达2~3mm,其范围及形态以及腔内血栓。X线计算机断层扫描同样有用,尤其对腔内血栓及壁的钙化更易发现。并能显示动脉瘤与邻近结构如肾动脉、腹膜后腔和脊柱等的关系。MRI检查在判断瘤体大小及其与肾动脉和髂动脉的关系上价值等同于CT及腹部超声。MRI的主要不足是图象分析费时费用高。主动脉造影对定位诊断也有帮助,但腔内血栓可能影响其病变程度的评估,但对于诊断不明确者、合并有肾动脉病变的高血压患者动脉瘤范围不清楚时、疑有阻塞或瘤样病变的患者及准备手术治疗者仍主张作主动脉造影。

【治疗措施】

手术治疗,包括动脉瘤切除与人造或同种血管移植术,对于动脉瘤不能切除者则可作动脉瘤包裹术。目前腹主动脉瘤的手术死亡率低于5%,但年龄过大,有心、脑、肾或其它内脏损害者,手术死亡可超过25%。胸主动脉瘤的手术死亡率在30%,以主动脉弓动脉瘤的手术危险性最大。动脉瘤破裂而不作手术者极少幸存,故已破裂或濒临破裂者均应立即作手术。凡有细菌性动脉瘤者,还需给以长期抗生素治疗。对大小为6cm或以上或4cm以上的主动脉瘤均应作择期手术治疗。对4~6cm之间的主动脉瘤可以密切观察,有增大或濒临破裂征象者应立即手术。

【病因学】

正常动脉壁中层富有弹力纤维,随每次心搏进行舒缩而传送血液。中层受损,弹力纤维断裂,代之以纤维疤痕组织,动脉壁即失去弹性,不能耐受血流冲击,动脉在病变段逐渐膨大,形成动脉瘤。动脉内压力升高有助于形成动脉瘤。引起主主动脉瘤的主要原因如下:

(一)动脉粥样硬化 为最常见的原因。粥样斑块侵蚀主动脉壁,破坏中层成分,弹力纤维发生退行性变。管壁因粥样硬化而增厚,使滋养血管受压,发生营养障碍,或滋养血管破裂而在中层积血。多见于老年男性,之比为10∶1左右。部位主要在腹主动脉,尤其在肾动脉起源至髂部分叉之间。

(二)感染 以梅毒为显著,常侵蚀胸主动脉。败血症、心内膜炎时的菌血症使病菌经血流到达主动脉,主动脉邻近的脓肿直接蔓延,或在粥样硬化性溃疡的基础上继发感染,都可形成细菌性动脉瘤。致病菌以链球菌、葡萄球菌和沙门氏菌属为主,较少见。

(三)囊性中层坏死 为一种比较少见的病因未明的病变。主动脉中层弹力纤维断裂,代之以异染性酸性粘多糖。主要见于升主动脉瘤,男性较多见。遗传性疾病如马凡综合征、特纳(Turner)综合征、埃-当(Ehlers-Danlos)综合征等均可有囊性中层坏死。易致夹层动脉瘤。

(四)外伤 贯通伤直接作用于受损处主动脉引起动脉瘤,可发生于任何部位。间接损伤时暴力常作用于不易移动的部位,如左锁骨下动脉起源处的远端或升主动脉根部,而不是易移动的部位,受力较多处易形成动脉瘤。

(五)先天性 以主动脉窦瘤为主。

(六)其他 包括巨细胞性主动脉炎,白塞氏病,多发生大动脉炎等。

【病理改变】

按结构主动脉瘤可分为:①真性主动脉瘤:动脉瘤的囊由动脉壁的一层或多层构成;②假性主动脉瘤:由于外伤、感染等原因,血液从动脉内溢出至动脉周围的组织内,血块及其机化物、纤维组织与动脉壁一起构成动脉瘤的壁。③夹层动脉瘤。动脉内膜或中层撕裂后,血流冲击使中层逐渐成夹层分离,在分离腔中积血、膨出,也可与动脉腔构成双腔结构(图3)。按形态主动脉瘤可分为:①囊性动脉瘤:瘤体涉及动脉周界的一部分,呈囊状,可有颈,成不对称外凸。②梭形动脉瘤:瘤体涉及整个动脉周界。外伤性动脉瘤常呈囊状,粥样硬化常呈梭状。按发生部位,主动脉瘤可分为:①升主动脉瘤,常涉及主动脉瘤;②主动脉弓动脉瘤;③降主动脉瘤或胸主动脉瘤,起点在左锁骨下动脉的远端;④腹主动脉瘤,常在肾动脉的远端。涉及主动脉窦的近端升主动脉瘤常为先天性,其次为马凡综合征、梅毒与感染;升主动脉瘤主要由粥样硬化、囊性中层坏死、梅毒引起;降主动脉瘤、腹主动脉瘤以粥样硬化为主要原因。主动脉瘤大多为单个,极少数为二个或多个。随病程发展,主动脉瘤可以发生;①破裂:动脉瘤薄弱的瘤壁受血流不断冲击而逐渐膨大,最后穿破而引起出血。②附壁血栓形成:瘤体膨大处血流缓慢,形成涡流,如以瘤壁内面粗糙,易有血栓形成,血栓脱落可致栓塞。③继发感染:继发感染使瘤壁更为薄弱,容易破裂。有时动脉瘤反复向周围小量出血,在瘤的周围积累多量纤维组织,形成包囊,如此则可能起保护作用以不致破溃。

图3 主动脉夹层动脉瘤分型示意图

【临床表现】

主动脉瘤的症状是由瘤体压迫、牵拉、侵蚀周围组织所引起,视主动脉瘤的大小和部位而定。胸主动脉瘤压迫上腔静脉时面部、颈部和肩部静脉怒张,并可有水肿;压迫气管和支气管时引起咳嗽和气急;压迫食管引起吞咽困难;压迫喉返神经引起声嘶。胸主动脉瘤位于升主动脉可能使主动脉瓣环变形,瓣页分离而致主动脉瓣关闭不全,出现相应的杂音,多数进程缓慢,症状少,若发生急骤则可致急性肺水肿。胸主动脉瘤常引起疼痛,疼痛突然加剧预示破裂可能。主动脉弓动脉瘤压迫左无名静脉,可使左上肢比右上肢静脉压高。升主动脉瘤可侵蚀胸骨及肋软骨而凸出于前胸,呈搏动性肿块;降主动脉瘤可侵蚀胸椎横突和肋骨,甚至在背部外凸于体表;各处骨质受侵均产生疼痛。胸主动脉瘤破裂入支气管、气管、胸腔或心包可以致死。

腹主动脉瘤常见,可以无症状,由于病因以动脉粥样硬化为主,故常有肾、脑、冠状动脉粥样硬化的症状。最初引起注意的是腹部有搏动性肿块。比较常见的症状为腹痛,多位于脐周或中上腹部,也可涉及背部,疼痛的发生与发展说明动脉瘤增大或小量出血。疼痛剧烈持续,并向背部、骨盆、会阴及下肢扩展,或在肿块上出现明显压痛,均为破裂的征象。腹主动脉瘤常破裂入左腹膜后间隙,其次入腹腔,偶可破入十二指肠或腔静脉,破裂后常发生休克。除非过分肥胖,搏动性肿块一般不难扪到,通常在脐至耻骨间,有时在肿块处可听到收缩期杂音,少数还伴震颤。进行主动脉瘤的扪诊,尤其压痛时,必须小心,以防止促使破裂。腹主动脉瘤压迫髂静脉可引起下肢浮肿,压迫精索静脉可见局部静脉曲张,压迫一侧输尿管可致肾盂积水、肾盂肾炎以及肾功能减退。

【预后】

主动脉瘤引起血管内侧压增高,故呈进行性膨大,若长期发展,最后终归破裂,瘤体越大,破裂的可能性越大。栓塞为另一并发症。据统计,若不作手术治疗,90%胸主动脉瘤在5年内死亡,3/4腹主动脉瘤在5年内死亡。

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