第八十章 脱证先兆
脱证为急证中最危重者，有生死反掌之虞。且先兆出现的时间既短暂还多为前夕先兆，幸而先兆信号较为明显，故对及早发现预兆有了可能性……
第一节 概述
脱证指轻则突然出汗、心悸、眼发黑晕、恶心，甚则瘫软昏仆不知人事的急证。多由气血暴虚或亡阴、亡阳所致。严重者元气衰微已极，阴阳有离决之势，为临床常见急证。脱证先兆以恶心、出汗及烦躁为信号。继而突然昏仆，不省人事，目合口开，鼻鼾息微，汗出如流，手撒便遗，四肢瘫软，手足发凉，脉微欲绝，凶兆为目合口开、鼻鼾、手撒、遗尿。脱证相当于现代医学的疼痛性休克、虚脱、低血糖昏迷、一过性脑贫血等。脱证为临床常见急证，故探索其先兆规律有重要价值，由于先兆信号发出的时间离发病较近，故应注意掌握以便及时阻截抢救。
第二节 脱证先兆及其临床意义
一、心脱先兆
心脱主要病机为心气暴脱，心主血脉，心肺又为宗气之根，宗气主推动血脉的运行，故心气脱则必然局致宗气无力，且必见虚里搏动应衣，脉象微弱的信号。临床上心脱主要发生于心气大虚之后，心气大虚常见于大汗或亡血之后，因汗为心之液，心为血府，气载于血，气随血脱之故。心脱先兆症以大量出汗、汗出发凉及烦躁为信号。
阻截治则 强心益气，方用独参汤（野台参、生晒参）及生脉散加龙骨、牡蛎、山萸肉，心阳虚者加附子。心脱常见于现代医学大汗后虚脱及出血性虚脱等急症。
亡心阳为心脱重证，主要见证为面晦唇青，大汗淋漓，呼吸微弱，脉细欲绝，等心阳衰竭证相当于西医心功能不全。抢救原则为强心回阳，方用参附汤：人参、附子，并配合西医手段急救。
心腑脱证
心之腑为小肠，小肠主泌别清浊，转输津液。小肠虚则泌别失职，水谷下趋而成泄泻，特点为伴有小便不利。先兆证为小便短少，大便稀薄。
阻截治则 益气温中，泌浊固肠，方用补中益气汤合萆薢分清饮：党参、黄芪、白术、升麻、柴胡、陈皮、萆薢、乌药、益智仁、石菖蒲、车前子。
二、肺脱先兆
肺主气、司呼吸，肺脱主要因于耗气伤津所致。宗气根源于心肺，积于胸中，宗气的作用为“贯心脉而行呼吸”，肺脱必然累及于心引起宗气外泄。此外，肺脱还常伴有肾虚，因肾为气之根。临床上，久嗽虚喘常为肺脱的病源。肺脱先兆信号为神疲乏力，呼吸气短，继而烦躁不安，面色青灰，脉浮大无根，甚则唇甲青紫，神识不清，呼吸呈叹息样（抽泣式），相当于现代医学呼吸衰竭。
阻截治则 益肺固脱，方宜参附汤：人参、附子，可加蛤蚧。
肺腑脱证
肺之腑为大肠，大肠为传导之官，如大肠受损或虚寒，传化过度而致脱证。大肠脱特点为魄门失约，肛门外脱，泄泻次多并伴有矢气频频。先兆信号为大便稀溏，肛门下坠，并有矢气，食少乏力。
阻截治则 为补肺益气、固腑防脱，方用补中益气汤：黄芪、党参、白术、升麻、柴胡、当归、陈皮、炙甘草。如滑脱不止可合用四神丸：肉豆蔻、五味子、吴茱萸、补骨脂，或加龙骨、牡蛎、天竹黄。
三、肝脱先兆
肝主疏泄，从而调畅全身气机，推动气血津液的运行，又肝主升发，振奋生机，故肝脱主要表现为疏泄无度，胆汁外倾，生机萎颓。相当于现代医学肝功能衰竭，见于晚期肝癌、晚期肝硬化、药物中毒等疾病，主要机制为肝细胞的严重损坏，导致肝功能衰弱。先兆信号为持续性黄疸加深和出血倾向，晚期以呕恶烦躁、嗜睡为凶兆，严重时不醒人事，呕血、衄血，汗冷肢厥，脉微弱欲绝，黄疸浸溢周身，尸臭漫帏，生命垂危。
阻截治则 益气解毒、扶正固脱，及茵陈术附汤：附子、茵陈、白术，回阳解毒化癍，并辅以三七止血化瘀。
肝腑脱证
肝之腑为胆，胆为“中精之府”，内藏精汁，胆倒为肝腑脱证。胆内蓄胆汁，如因外伤，胆病，致胆气大伤，胆虚不摄则胆汁外倾，临床出现面绿肤青，呕吐苦汁，渐之形羸神惫，生命欲竭。因胆色青，胆主少阳春升之气，胆气升则十一脏皆升，胆气败降则诸脏告竭，故胆倾病人其先兆特点为面色逐渐发绿，精神萎靡，反应迟顿，形体渐为羸瘦。
阻截治则 温升胆气，振奋生机，方宜升胆汤柴胡、白芍、茯苓、法夏、荷叶、甘草，阳虚酌加附子。
四、肾脱先兆
肾主藏精及主水液，肾又为气化之根，司开阖，故肾脱则主要表现为肾精及水液的下趋无制，最终导致肾竭。如肾虚无制，不能约束水液的肾虚多尿，包括《金匮要略》下消：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”即是肾脱病证。现代医学的尿崩症亦属下消范畴，日久造成肾精内竭。再有，由于肾虚不能固摄，精液漏下，又称精崩，妇女则带下谓之白崩，皆属于肾脱之范畴。肾脱导致肾精耗竭，下元虚惫，而成肾绝，所谓肾绝指肾精枯竭、脏腑衰败。如《脉经·诊五脏六腑气绝证候》曰：“病人肾绝，四日死……齿为暴枯，面为正黑，目中黄色，腰中欲折，白汗出如流水。”其先兆特点为面黑，腰酸如折，因黑为肾色，肾精外脱故面呈黑色，腰为肾之腑，故腰酸欲折为肾亏衰竭的信号。
阻截治则 益肾固脱，属肾水泄脱的用固肾饮附子、山萸肉、熟地、上肉桂、茯苓、山药、桑螵蛸，属肾精泄脱的用固精汤实、生牡蛎，精崩、带崩皆可用。
肾腑脱证
肾之腑为膀胱，“膀胱者州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”（《素问·灵兰秘典论》）膀胱不约则为遗溺。临床上，小便失禁，遗溺不止，为膀胱腑脱证。其先兆症为小腹下坠不能忍溺，为膀胱腑气受损大虚之先兆。膀胱为肾之腑关，膀胱不约与肾虚有密切关系，膀胱腑脱根源于肾脱。
阻截治则 宜固肾为主（昏迷引起的膀胱不禁又当别论）。此外，小儿膀胱不约还与脾肺虚衰有关，阻截治疗应注意审证，偏于肾虚不约，方宜益肾固脬汤黄芪、桑螵蛸、猪膀胱一具，阳虚酌加附子、鹿茸。偏于肺虚无制，方用补肺固脬汤膀胱一具。
五、脾脱先兆
脾主运化，脾的运化转输是通过升清降浊来实现的，脾气主升，故“升清”是脾运化的主要机制，脾又统血，五脏气血赖脾以统摄。如脾受损，失于升清，统摄，则易导致脾脱。表现为清气下泄、脏气下垂，甚至下血、漏血，如《素问·阴阳应象大论》曰：“清气在下，则生飧泄”。脾脱急证为暴泄滑脱、便血、崩漏、涎溢……。其先兆信号皆有脾虚中气不足，清气下陷之证，如神疲乏力，头晕面，食少泄泻等。
阻截治则 补气防脱，其中，暴泄滑脱除根据原病的虚实寒热辨证选方外，应用参芪龙牡以益气防脱。其中，属脏气衰竭滑泄不禁的应予固泄汤肉豆蔻、莲肉、生牡蛎、猪大肠一尺，阳虚酌加附子、炮姜；见唇红、口干、脉细数为气阴两伤的信号，应急予生脉散；见烦躁、舌红干、肢热、气粗为亡阴信号，则应予生脉散重用红参；表情淡漠、舌淡白、肢厥、气微又为亡阳凶兆，当急投参附，或予四逆生脉饮。至于便血脱证、崩漏脱证等，除应根据原病辨证处理外，应本着所漏之血不能速生，所脱之气理当急固的原则，以益气救脱，挽回生机为主要精神。
另外，脾脱，大、小肠脱皆有泄泻，区别在于，小肠脱之泄常并发小便不利，多见于老年人；大肠脱泄泻则常伴脱肛，一般见于小儿；脾脱泄泻则常俱见血便，多见于体虚弱者。此外，大、小肠脱皆为腑脱，症情稍轻，少顷刻之变，脾脱为脏脱，症情危重，多有突然转气阴两竭或亡阴亡阳之虞，临证应多加注意。
胃腑脱证
脾主升清，胃主降浊，胃降浊正常才能受纳，胃腑脱证主要为降浊失常而上逆。如胃气衰败则易出现呕吐脱证，其先兆见证为神疲无力，食少纳差，脘痞恶心，面色白，脉沉无力，舌淡苔白等脾胃虚寒证。呕吐虽少危急之变，但如呕吐频频或剧烈呕吐亦可导致气绝阳亡，证见面青肢厥，气微脉沉等凶兆，则应急投参附以救危脱。
阻截治则 除治疗原发病外，应注意温胃益气，方宜温胃饮秫米。呕吐重时方宜定呕汤姜、白术、茯苓，重用人参、半夏，阳虚加附子寒甚加伏龙肝（灶心土）。
