第七十九章 闭证先兆
闭证属危重急症，由于五脏六腑皆能导致闭证，故先兆信号多先披露于相应的脏腑……
第一节 概述
闭证属危重急症，包括内窍闭及外窍闭两大类，内窍闭属于脏窍闭，外窍闭则包括腑窍闭及五官九窍闭。
第二节 闭证先兆及其临床意义
一、心闭先兆
心闭指心窍闭阻，心主神明，《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官，神明出焉。”心又为血府，营血内盛，故心窍闭证多实，心窍闭证主要表现为神昏，包括痰迷心窍、热邪内陷心包及痰火扰心。上述三种心窍闭皆各有先兆可见：
（一）痰迷心窍先兆
痰迷心窍又称痰蒙心包、痰阻心窍，为湿浊酿痰或气郁生痰上迷心窍所致。主要见证为身热或无热，神识模糊，喉有痰声，舌苔白腻。其中，湿热酿痰、痰浊蒙闭心包主要见于湿温病，其先兆症为神识半明半昧，口粘痰多。
阻截治则 豁痰开窍，方宜菖蒲郁金汤：鲜石菖蒲、广郁金、炒山栀、连翘、菊花、滑石、竹叶、丹皮、牛蒡子、竹茹、姜汁、玉枢丹末5分冲服。出现神识不清、喉中痰鸣则为痰迷心窍典型征兆，又当送服至宝丹、苏合香丸以加强涤痰开窍作用。属气郁生痰的则多见于癔病，其先兆为表情淡漠、神识迷惘、咽中如堵。纠正原则为解郁化痰开窍，方宜柴芍温胆汤：柴胡、白芍、茯苓、法半夏、枳实、竹茹、生姜、甘草。如出现语无伦次，喜怒无常的典型症状，又当以涤痰汤：法半夏、胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、生姜合甘麦大枣汤：炙甘草、淮小麦、大枣以解郁豁痰开窍。
（二）热陷心包先兆
热陷心包为温邪内陷、邪闭心包，主要见证为高热、昏愦不语、舌蹇、肢厥。本证多见于温病逆传、邪热内闭、陷于心包。早期先兆为言语不利、手足渐凉。
阻截治则 清心开窍，方宜清宫汤：玄参心、莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、连心麦冬。出现神识昏愦、舌蹇肢厥、陷入昏迷时，则为热陷心包典型征兆，又当送服安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等，急开心窍以护神明。
（三）痰火扰心先兆
痰火扰心为热痰化火内炽或气郁痰火内盛，皆上扰神明致心窍内闭，主要见证为高热或无热、神昏谵语、发热气粗、脘痞腹满、大便闭结，或言语错乱、狂言叫骂、不避亲疏，多见于外感热病阳明腑实证及内科狂病。腑实先兆症为微喘直视，乃腑实气逆及目睛失养所致。
阻截治则 攻腑泄热开窍，方宜调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。如出现神昏谵语，痰食炽火扰闭心窍，则当用大承气汤：大黄、芒硝、枳实、厚朴，釜底抽薪以救上急。癫狂则以情绪易两极转化，时喜时悲为先兆，正如《灵枢·癫狂》曰：“癫疾始生，先不乐……狂始生，先自悲也。”临床上多见于癫狂病。阻截治疗为豁痰宣窍，方宜消遥散：柴胡、白芍、当归、薄荷、生姜、白术、大枣、甘草，加白矾、郁金、菖蒲。重则用苏合香丸、控涎丹：甘遂、大戟、白芥子。如失治痰郁化火，扰闭心窍，症见神昏志乱者，又当泻火逐痰、急开心窍，以至宝丹，遂服礞石滚痰丸：大黄、黄芩、礞石、沉香，或生铁落饮：天冬、麦冬、贝母、胆星、橘红、远志、石菖蒲、连翘、茯苓、茯神、玄参、钩藤、丹参、辰砂、生铁落。
（四）浊闭心窍
浊闭心窍为阴浊恶毒内壅心包、遏阻心窍，大多陷于昏迷，症情险恶。凡肝、脾、肾脏腑阴阳失调、升降失司，致浊阴不降、清浊相干，皆可致秽毒内壅、于犯心包而心窍内闭。可出现于肾病导致的关格（尿中毒），肝病形成的肝昏迷（酸中毒）、急黄，以及消渴后期的酮中毒等。主要病机为严浊攻心，故见证为头昏头痛，恶心欲呕，口出秽气，嗜睡，神识昏冒，皮肤瘙痒，溺短，舌苔厚腻，甚而昏迷不醒，神志丧失。其先兆特点为恶心嗜睡及头痛。
阻截治则 或通腑泻浊，或退黄化浊或解毒祛浊。关格用温脾汤，黄疸神昏也宜通腑导泻以祛其毒，或用甘露消毒饮：滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、贝母、射干、连翘、薄荷、蔻仁、藿香。消渴病酮症酸中毒用黄连温胆汤合苏叶黄连饮。总之，浊闭心窍应配合西医抢救，一旦人事不醒，陷入昏迷状态，可辅以至宝丹、安宫牛黄丸、紫雪丹之类，以开窍雇护神明。
（五）心腑窍闭
心与小肠相表里，小肠为心腑，故小肠闭又称心腑窍闭，产生原因多为心移热于小肠，临床称小肠热淋，见证为尿少而灼痛。先兆症为口舌生疮（因心开窍于舌）、尿短黄。
阻截治则 清心火利湿热，方宜导赤散：生地、木通、甘草梢。小便出现灼痛则可酌加黄连、车前草，或用八正散：车前草、木通、瞿麦、扁蓄、滑石、栀子、大黄、甘草。
二、肾闭先兆
肾闭为肾窍闭阻，肾藏精主水，职司开阖，肾又司气化功能，肾阳虚则三焦膀胱气化不行，决凟失职致水湿运化失常，由于水浊不泄，内攻脏腑，闭阻肾窍而产生诸病。临床上如水肿、关格、癃闭皆是。《内经》称之为“肾满”，指肾为邪气壅滞而出现水肿的病证，如《素问·大奇论》曰：“肾满……皆实，即为肿”。
见证为水浊迫肺则喘逆，水浊犯脾则呕恶，水浊壅肾则尿闭，严重则水浊冒肝而抽搐，水浊内陷心包而现昏迷，如是由脏窍闭发展至全身阴阳闭绝，而致生命濒危。其先兆症为尿少呕恶。
阻截治则 降逆化浊，以黄连温胆汤合苏叶黄连饮：黄连、枳实、茯苓、法半夏、陈皮、竹茹、生姜、苏叶。尿少则导泻大肠以通腑泻浊，方用千金温脾汤：生大黄、附子、干姜、人参、甘草。如发展下去，出现尿闭、抽搐、昏迷等典型征兆时，则除予至宝丹、安宫牛黄丸等开窍救急外，应配合西医抢救，包括降浊灌肠、直肠透析等法，如命火衰竭则用四逆汤一类以抢救残阳。
肾腑闭证
肾之腑为膀胱，膀胱窍闭临证称为癃闭，可因湿热闭阻，也可源于肺热内壅，失于清肃，不能通调水道下输膀胱所致。其先兆症为属湿热闭阻膀胱的，则报标症为尿少而热赤。
阻截治则 清脬利湿，用导赤散：生地、竹叶、木通、草梢或八正散：车前、木通、瞿麦、扁蓄、滑石、山栀子、大黄、甘草。属肺热气壅的，报标症为烦渴、气粗、小便短少宜清肺利水，方用桑菊饮：桑叶、菊花、桔梗、杏仁、薄荷、苇根、连翘或麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、生石膏、甘草酌加车前草、木通。属命火衰微的报标症为神疲乏力、腰凉畏寒、尿冷而少、排尿无力，阻截治则温肾通窍，方宜四逆白通汤：附子、干姜、甘草、葱白加上肉桂、茯苓。如属血瘀阻闭者，其先兆为尿细时断，舌质紫暗，或有瘀点，阻截治则为化瘀利窍，方用四物汤加桃仁、牛膝、甲珠，其余参看本书第六十四章第四节癃闭先兆。
三、肺闭先兆
肺主气，司呼吸，肺主宣发与肃降，并通调水道，如外邪干肺、热毒内攻，致肺失清肃气机不利，则壅遏作喘。《金匮要略》称为肺胀，见证为喘促气粗、烦躁、目如脱状、咳嗽痰少、脉浮大、喉间痰鸣，多为实喘。产生机制为风热犯肺，热盛气壅，或痰浊上壅，气道被阻，如《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》曰：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈。”咳嗽上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”又曰：“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”甚则痰浊胶结难解，或水饮内结停胸，或痰热挟瘀壅阻肺络，皆可引起肺胀。
其先兆特点为胸闷气粗，喀痰不爽，继而喘促胸高，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，口唇发紫，重则导致心阳暴虚危及生命。
阻截治则 宣肺豁痰开窍，或辅以温肺化饮，或清热开闭，或涤痰开窍，则据辨证而定。其中，属寒饮聚肺的用小青龙汤：麻黄、桂枝、细辛、法半夏、干姜、五味子。属热邪闭肺的用麻杏石甘汤：麻黄、杏仁、生石膏、甘草。属痰瘀交阻的又当用涤痰汤：半夏、胆星、橘红、枳实、茯苓、人参、菖蒲、竹茹、甘草加丹参、桃仁。痰块胶结难吐的用礞石滚痰丸：大黄、黄芩、礞石、沉香及苏合香丸（其余参看本书第六十三章第三节肺胀先兆）。
肺腑窍闭
肺之腑为大肠，大肠为传化之府，泻而不藏，肺气不降或大肠传导失职，皆可导致大肠腑闭。大肠腑闭分为阴结和阳结，《金匮要略》称为脾约。实际上大肠虽为肺之腑，其功能却和五脏相关连。即大肠的传导和肛门的启闭，都受着五脏的制约，所谓“魄门亦为五脏使”，故大肠腑窍的启闭正常与否反映着五脏的虚实状况。大肠腑闭有热结、冷秘、阴亏、气虚之异，其先兆首先表现为脏腑的异常，如热结的报标症为腹热肛灼。
阻截治则 清热润燥，方宜麻子仁丸：麻子仁、芍药、枳实、大黄、厚朴、杏仁，甚则用调胃承气汤：大黄、芒硝、甘草。冷秘的报标症为腹冷尿清，阻截治则为温阳润肠，方用半硫丸：半夏、硫黄，甚者用温脾汤：附子、干姜、大黄、甘草。阴虚的报标症为口干、心烦，阻截治则为养血生津，方用玄麦甘桔汤或沈氏润肠丸：当归、生地、麻仁、桃仁、枳壳酌加胖大海。气虚的报标症为乏力、短气。宜益气润肠，方用《金匮翼》黄芪、陈皮、麻仁、白蜜。总之，大肠为肺之腑，大肠闭无论何种类型皆与肺有关，故均应酌加润肺生津，或补肺益气，或宣肺降腑之品以启下窍。
四、肝闭先窍
肝主疏泄，调达气血，肝郁失于疏泄则气血不畅变生郁证。肝又为刚脏，性急主升主动，肝气升发太过则血随气逆而暴厥不知人。总之，肝为风阳之脏，阳气易亢，肝风易动，如肝阳暴张，阳升风动，致气血上逆、上蒙清窍，则卒然仆倒不醒人事。如中风闭证，实属风阳升动，闭阻肝窍。此外，肝主筋，邪热内传易引起肝风发痉，故郁证、中风闭证、气厥、肝风发痉等，皆属肝闭实证。
先兆特点 为郁证初起皆有忧郁寡欢先兆，正如《灵枢·癫狂》篇所言：“癫疾始生，先不乐”“狂始生，先自悲”。气厥先兆为暴怒后颈项青筋直冒，牙关紧闭、目直不转，继则突然昏仆不省人事，口噤拳握，呼吸气粗，四肢厥冷。痉闭先兆为齘齿、咬牙、继之则口噤目直、项强，甚至角弓反张，手足抽搐。中风闭证先兆见本书第六十一章第三节中风先兆。
阻截治则 因郁而闭者，多为痰气郁结，治宜解郁蠲痰开闭，方宜柴芍温胆汤：柴胡、白芍、茯苓、法夏、枳实、竹茹加胆星、竹沥，或予逍遥散：柴胡、白芍、薄荷、当归、白术、茯苓、生姜、大枣、甘草。属气厥的则宜顺气降逆，体虚的用人参、槟榔、沉香、乌药。体壮实者予五磨饮子：木香、沉香、枳实、乌药、槟榔，以防暴厥。痉闭的报标症为目直口噤，属风毒的宜驱风解毒，以玉真散：防风、南星、白芷、天麻、白附子、羌活、僵蚕。热甚的宜泄热救阴以增液承气汤：玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝，风湿所致者宜疏风散湿，以葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣。其余参看本书第八十一章厥证先兆，第八十四章抽搐先兆。
肝腑窍闭
肝之腑名曰胆，胆为“中精之府”，《内经》称之为“奇恒之府”，职司藏泄胆汁，胆之腑闭，称为胆胀。为胆汁壅聚，因胆道梗阻或胆囊收缩无力所致，其先兆症为进食油腻后胁胀、欲呕、厌油，典型征兆 为胁肋痛胀、恶心呕吐、大便淡黄或时白、黄疸，甚至寒战高热。
阻截治则 总原则为疏肝利胆，其中属胆汁壅聚的、应清热利胆，方用大柴胡汤：柴胡、大黄、枳实、黄芩、半夏、白芍、生姜、大枣，酌加龙胆草、郁金、虎杖等。属结石梗阻的，应逐石利胆，方用四逆散：柴胡、白芍、枳实、甘草酌加大黄、玄明粉、郁金、海金砂、金钱草、鸡内金等，并配合针灸、西医进行排石总攻，排石后应常服化石汤：柴胡、白芍、枳壳、甘草酌加海金砂、郁金、白矾、鸡内金、石苇、金钱草，以防结石再生。或用白矾、鸡内金、郁金，制为散剂装入胶囊常服。
五、脾闭先兆
脾主运化，职司水液的转输，如脾受损运化失职，则水湿停滞而导致肿胀。故《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾闭的主要病理为脾胀，以水胀为主要表现形式，如《灵枢·五癃津液别》说：“邪气内逆，则气为之闭塞而不行，不行则为水胀。”由于水胀的病机为水、气互结，气病及水，故其先兆特点必以气病为先。如《灵枢·胀论》：“脾胀者善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安。”即指出先有气逆、善哕、四肢苦烦，继而才出现体重不能胜衣等水湿内停的征兆。
阻截治则 为调脾运气，如由于脾虚气滞的，则以健脾益气为主，方宜香砂六君汤化裁：木香、砂仁、党参、白术、茯苓、法夏、陈皮、甘草，酌加大腹皮、车前子，阳虚者酌用桂附。如属于湿热壅滞又当清热利气为主，方宜连夏平胃散现明显水肿征兆时，则根据辨证选用实脾饮：附子、干姜、白术、甘草、厚朴、木香、草果、大腹子、木瓜、生姜、大枣、甘草，或疏凿饮子：商陆、泽泻、赤小豆、椒目、木通、茯苓皮、槟榔、生姜、羌活、秦艽等方剂，又当以利水为主。
脾腑窍闭
脾之腑为胃，胃主受纳、腐熟水谷，又主通降。如邪热壅滞，致胃失和降，腑气不通，临床上则导致阳明腑实热证。出现痞、满、燥、实、坚。甚则邪热鸱张，热迫神明而出现神昏谵语。或引动肝风而见抽搐、惊厥。如痰、食互结于胃腑的结胸痞满，则导致胃腑闭引起胸痞腹胀，如《伤寒论》149条所说：“……心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之，但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之。”此外，痰瘀互结填塞阻隔心下，致饮食隔塞不下形成噎膈。亦属胃窍闭证，其先兆症为吞咽不适，胸中如堵（详见肿瘤先兆食道癌先兆部分）。继则吞咽梗阻，食不能下，甚而胸膈心痛，目黯体羸，肌肤甲错，舌质紫黯，脉细涩等瘀阻晚期征象。
阻截治则 通腑降浊，具体如属阳明腑结的用承气汤辈：大黄、芒硝、枳实、厚朴，属结胸痞证的用泻心汤一类：选用半夏、黄芩、干姜、人参、黄连、甘草、大枣。属结胸的用陷胸汤一类：黄连、半夏、栝蒌实。属噎膈的用通幽汤：生地、熟地、桃仁、红花、当归、甘草或启膈散：沙参、茯苓、丹参、川贝、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠等，又当临证辨用。
