一针夺命双黄连注射液调查:可能是有缺陷产品

时间:2009-10-15 |来源:三九中医药网 收集整理|点击:


    10月12日讯 
    双黄连注射液引发的事件这几年一直在接连发生,明明是怎么会变身成杀手?中药注射液高疗效高风险,谁在拿患者的生命做实验?
 
 
    中国中科学院研究员、原国家药监局审评中心中药室主任叶祖光告诉记者,在医学界,中药注射液容易引发过敏反应早已不是秘密,尽管目前对于中药注射液的审批标准已非常严格,但现在市场上的100多种中药注射液有80%是老药,执行的是1985年之前的质量控制标准,而双黄连注射液等一些药剂,虽是新药,执行的也是15年前的老标准。
 
 
    湖南会同县药监局主任科员朱宝利发现,多次双黄连注射液引发的死亡事件,并非是药物本身有质量问题,而是患者对药品产生了严重的过敏反应,如果严格按照国家药监局的四点要求去做,在临床上发生过敏反应不良的状况就会大幅减少,但是他发现这四条措施实施起来难度很大。
   
    追查夺命双黄连
 
    双黄连注射液是一种常用的中成药,有个感冒发烧、头疼脑热,打上几针,比很多抗生素便宜多了。
 
    而且还有很多人认为既然是中药制剂,它的副作用比抗生素要小,应该更安全。
 
    可是,就在上个月,安徽、云南和江苏三省,却先后有三名患者,注射了黑龙江多多药业有限公司生产的双黄连注射液之后,死于严重不良反应。
 
    为确保公众用药安全,国家食品药品监管局决定暂停销售和使用标示为多多药业有限公司生产的双黄连注射液。为什么普普通通的双黄连竟然引起如此严重后果?质监部门正在追查,我们栏目的记者丁高波也赶到了事发地江苏泰州。
 
    双黄连注射液一针夺人命
 
    9月14号,泰州市居民刘春梅就是在这间诊所,注射了多多牌双黄连注射液后,发生严重不良反应,经抢救无效死亡。
 
    9月18号,当我们的记者赶到江苏省泰州市原野小区时,刘春梅的家人仍然沉浸在失去亲人的的悲痛中。
 
    附近小区居民:“才32岁啊,上又老下有小的,很可惜,对这个家庭损失很大啊。”
 
    这里就是刘春梅出事当天就诊的文诚社区诊所。几经周折,记者找到了当天的接诊医生王水庚。
 
    泰州市文诚诊所医生王水庚:“心里不好受,真的不好受。”
 
    这家社区诊所距离刘春梅家不到1公里。王水庚清楚记得,刘春梅是9月14号6点50分左右来的诊所。
 
    王水庚:“她说我发热两天,原来喉咙还有点疼。”
 
    在询问完刘春梅的基本病征,并进行体温检测等常规检查之后,王水庚诊断刘春梅患的是上呼吸道感染,并开具了处方。随后,护士为刘春梅挂上了点滴。但挂上第二瓶药水不久,刘春梅跟王水庚说感觉全身很不舒服。
 
    王水庚:“她开始讲发抖,怕冷到发抖,我就首先我就首先考虑的是过敏反应了。”
 
    王水庚赶紧停止输液,立即为刘春梅静脉推注了两针抗过敏药物,并让刘春梅电话通知她的家人。在刘春梅的丈夫到达诊所后,刘春梅被送到了泰州市中医医院急救。但不幸的是,9月15号上午9点半,泰州市中医医院宣布,刘春梅因过敏性休克死亡。
 
    王水庚:“我已经尽心尽力了,她这个事情我是无能为力了,我已经竭尽全力了。”
 
    只是普通感冒发烧,用的药物也并没有什么特别之处,到底是什么导致了刘春梅的死亡呢?意外发生后,泰州市卫生局、药监局以及公安部门立刻对此事展开了调查。并当即查封了文诚诊所,将当晚给刘春梅使用的药物进行了提样送检,并对药物购进渠道进行调查。
 
    泰州市食品药品监督管理局副局长、副主任药师刘露:“就是这个诊所应当说还是有许可证的,卫生部门发的许可证,那么我们查的所使用的药品购进的渠道,也没有什么,应当也是正规渠道。”
 
    诊所合法、药品渠道也是正规的,那么,到底是什么原因导致刘春梅因过敏性休克死亡呢?据我们了解,今年66岁的王水庚拥有合法的医师资格证书,并且有着几十年从医经验,对于这次意外的原因,王水庚至今也百思不得其解。
 
    王水庚:“一直是这么操作的,没有遇到过问题,我问过她的病史了,她没有什么特殊疾病,也没有什么药过敏史。”
 
    王水庚回忆,当时他给刘春梅开的是很常规的处方。两瓶点滴中第一瓶是头孢他叮、病毒唑和地塞米松的盐水溶剂,第二瓶则是双黄连注射溶剂。
 
    王水庚:“我怀疑药的问题,双黄连反应。”
 
    记者:“为什么?”
 
    王水庚:“第一瓶很正常,双黄连是第二瓶接的,第一瓶很正常。”
 
    我们就王水庚所描述的治疗程序及所开药方也向有关医学专家进行了咨询,他们也没有发现有违反常规的地方。我们还了解到,就在泰州之前, 9月7日和12日,安徽、云南也有两名患者在注射双黄连注射液后出现死亡的情况。和泰州的刘春梅一样,他们注射的药品也是来自黑龙江多多药业有限公司。我们的另一路记者张自显也赶到了多多药业的所在地黑龙江佳木斯。
 
    记者:“9月16日,国家卫生部和国家食品药品监督管理局下发了立即暂停销售和使用黑龙江多多药业生产的双黄连注射液的通知之后,我们来到了位于佳木斯市的黑龙江多多药业,据我了解,这家每年生产的双黄连注射液超过两亿支,而目前全国每年的生产量只不过六亿支,目前这家企业的生产怎么样了呢,让我们进去看一看。”
 
    记者:“我想问一下,这里是液体制剂车间?”
 
    黑龙江多多药业公司工作人员:“恩。”
 
    记者:“这个车间还在生产吗?”
 
    黑龙江多多药业公司工作人员:“没生产,没生产了。”
 
    记者:“什么时候开始停的?”
 
    黑龙江多多药业公司工作人员:“十六号,十六号就停了。”
 
    记者:“之前这个车间是生产什么的?”
 
    黑龙江多多药业公司工作人员:“双黄连(注射液)。”
 
    在多多集团办公室,副总经理李建告诉记者,黑龙江多多药业有限公司是一家有着1500多名员工的股份制医药企业,先后通过了国家食品药品监督管理局多个剂型和车间的认证,双黄连注射液是这家企业的支柱产品,而多多药业目前也是国内十余家双黄连注射液生产企业中的年产量最大的一家。
 
    记者:“你们这个产品时什么时候获得的国家的批号,什么时候开始生产的?”
 
    黑龙江多多集团 副总经理李建:“1995年,到现在已经十四年了。”
 
    记者:“你认为这一次的不良反应事件是什么原因造成的?”
 
    李建:“我们初步所了解到的情况看是不谨慎用药或者是混合用药造成的。”
 
    记者:“那你认为你们的产品是没有问题的吗?”
 
    李建:“我个人认为,我们企业出厂的产品,肯定是合格的,不合格的产品时不允许出厂的。”
 
    记者:“那之前有没有发生过多多生产的双黄连注射液的不良反应事件的报告?”
 
    李建:“像这一次疑似不良事件的发生还是头一次。”
 
    记者:“但是据我了解,在今年的四月份,重庆有个叫肖桂华的人,他的父亲因为注射了你们多多的双黄连注射液死亡,这个事情你不知道吗?”
 
    李建:“不知道,我这还真没听说这个事情。”
 
    记者:“据我了解,北京市药监局在今年4月份第一季度的药品抽查公报中,其中有一项,是你们企业生产的双黄连注射液的某一个批次的产品,发现了澄明度的问题,而且,他们对使用这个药品的诊所进行了处罚。”
 
    李建:“你北京是这么认为的,别的省不一定是这么认为,这一项不行就全不行,你全检嘛,你这一项不行就所有都不行吗,不是这个道理。”
 
    记者:“那这个责任最后到底在谁?”
 
    李建:“现在讲,查清事件责任之后,该是谁的,是谁的。”
 
    在佳木斯食品药品监督管理局,新闻发言人李新成告诉记者,对于多多药业这样生产中药制剂中高风险药品的企业,药监部门对他们的生产监管非常严格,不仅在厂内派驻了驻厂监督员,同时还对生产车间不定期进行专项检查。
 
    记者:“你们平时对多多药业的监管过程中,有没有发现或者接到他们的产品有不良反应的报告。”
 
    黑龙江佳木斯食品药品监管局新闻发言人李新成:“到目前为止,一直没有发现这家企业的双黄连注射液发生过类似这样的不良反应。”
 
    记者:“那么这次事件你认为可能会是什么原因?”
 
    李新成:“针对这次不良反应事件,国家食品药品监督管理局已经派了专家组进驻企业,进行深入细致的调查,我们省市药监局成立联合调查组,全力配合国家局的工作,至于此次事件,原因目前尚不明朗,还在进一步调查之中。”