第五十五章 呕恶哕预兆
呕恶为全身性疾病的重要信号，尤为脑肾疾患的凶讯。久病发呃则常常是脏腑病危的败兆……
第一节 呕恶哕预兆的理论基础
呕恶哕在此指干呕及恶心、呃逆，三者皆为气上逆，与胃最为相关。盖胃气以和降为顺，按照中医气机升降理论，脾胃为气机升降的中轴，正常脾气升清，胃气降浊，如脾胃升降失调，清阳不升，浊阴不降，则导致胃气上逆而产生呕恶。又胃为燥土，脾为湿土，平时燥湿和调，脾胃才能正常升降，如胃津液受损，胃燥则致胃气上逆，而出现呕恶。
此外，肝肺失调与呕恶的产生也极为相关，正常，肝升胃降，如肝气犯胃，肝胃失和则胃气不能和降而上逆；肺主肃降，如肺气不降也会引动胃气上逆，尤其冲气上逆为呕恶的重要因素。冲脉为五脏六腑之海，五脏六腑皆禀受之，冲气上逆可引动脏气上逆而致呕恶。脏气可夹冲气上冲，冲逆与脏逆互为因果关系。如冲脉气根于肾，肾气充盛则冲脉安宅，冲脉属肝，木气冲和条达，则冲脉和顺。又冲脉隶于阳明，冲气上逆则阳明之气亦易随之而逆，足见呕逆与肝肾冲脉阳明等皆密切相关。
以上说明，呕逆并非单纯为脾胃之患，与人体脏腑经络皆有密切关系，呕逆是脏腑疾病的一个信号，对预报疾病方面颇有价值。
第二节 呕恶哕预兆的临床预报意义
干呕、恶心及哕，在临床上有着重要的凶兆意义，常常是某些疾病危象的报警症，以下分别论述之：
一、呕恶为阴浊水停的预兆
呕恶在少阴寒化证中常是阴寒内盛，格阳于上的凶讯。如《伤寒论》315条：“少阴病、下利、脉微者，与白通汤。利不止，厥逆，无脉，干呕，烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，脉续者生”。说明大病脏虚、阴盛格阳的情况下出现干呕，暗示预后不良。干呕在痰饮病中还属水停心下之兆，如《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治篇说：“先呕却渴者，此为欲解。先渴却呕者，为水停心下，此属饮家”。《诸病源候论·恶心候》亦说：“恶心者，由心下有停水积饮所为也”。说明干呕常为饮家的信号。此外，干呕又为阴盛阳郁，浊气上逆的征象，如《伤寒论》309条吴茱萸汤证说：“少阴病、吐利、手足逆冷、烦躁欲死者，吴茱萸汤主之”。说明干呕为浊阴上干的征象。总之，呕恶多为脏虚阴寒之兆，如张景岳说：“胃寒者十有八九，内热者十止一二”（《景岳全书·杂病谟》）。呕恶虽有虚实之分，但以虚呕为多且预报价值亦更大。
二、呕恶为毒浊内干的预兆
水肿、淋症、癃闭等疾患的晚期，出现呕恶为阳虚阴寒不化，毒浊上干的凶兆，是演变为关格的恶讯，相当于现代医学慢性肾炎、肾功能衰竭的尿毒症。此外，黄疸、臌胀后期出现呕恶，为浊毒不泄的凶兆，如肝硬化、慢性肝炎、肝功能衰竭、酸中毒出现呕恶则预后大多不良。消渴晚期出现呕恶亦为浊毒内干的凶兆，如糖尿病晚期出现呕恶，意味着酮中毒的可能，而喷射状呕吐，尤应注意颅脑疾患的信号。
另外，癌出现呕恶，尤为不祥之兆，产生原因为癌毒吸收所致，一般出现于癌晚期的恶液质阶段。有的癌出现呕恶较早，则又为症癥有梗阻的征象。如胃癌、食道癌、结肠癌的呕恶出现较早，提示上消化道梗阻现象。其他，各种中毒现象亦多以呕恶为先兆之一，如食物中毒、煤气中毒等，说明呕恶是一种具有保护性反射的重要警号。
三、呕恶的危象预报意义
呕恶常为一些疾病危象的凶讯，如厥证、亡阴、亡阳等，常以恶心欲呕为信号。现代医学的休克、虚脱等急症常先出现恶心，面色苍白、出冷汗等警讯，如现代医学阿狄森氏病危象，甲状腺功能亢进、急性心力衰竭、急性心肌梗塞、急性感染中毒性休克亦都常以呕恶为凶兆。此外，脑外伤、脑肿瘤、脑部感染、脑血管意外出现呕恶，皆提示颅内压力增高，甚为危急，现代医学称之谓中枢性呕吐，这些都说明呕恶是许多疾病恶化前发出的重要信号。
四、哕的预报意义
哕，又称呃逆，朱丹溪曰：“凡有声有物，谓之呕吐；有声无物，谓之哕”。哕有预报脏危的独特价值。如《素问·宝命全形篇》曰：“病深者，其声哕”。《灵枢·热病》亦曰：“热病……汗不出，大颧发赤，哕者死”。张景岳也指出：“若轻易之呃，或偶然之呃，气顺则已，本不必治，惟屡呃为患及呃之甚者，必其气有大逆或脾胃元气大有亏竭而然，然实呃不难治，而惟元气败竭者乃最危之候也”（《景岳全书·杂证谟·呃逆》）。说明哕对病危确有重要预报意义。总之，虚呃无论根源于何脏，皆为不祥之兆，如《杂病源流犀烛·呃逆源流》说：“一曰气呃，劳役过度，努伤中焦，丹田之气逆而上行故呃，急调气。中气大虚不时发呃，急补益。元气不足。胃虚而呃，非培元不可”。所谓虚呃与一般呃逆不一样，呃声呈低远，并必见气不相接续，形衰神惫，头倾视深，畏寒肢冷，面白脉弱等脏大虚之象，久病重病见之，必为不祥之兆。如久病大病之后，或误治坏证，呃一二声而音低，不能接续，提示中焦虚惫，预后不良。痢后发呃，脾胃败兆，大病后大发呃，真元之气绝不治，称为脱呃或败呃，皆凶讯也。
哕主要有虚实之分，其中，实呃呃声有力，且频频而出，呃声弱而短并无身体其他危象，虚呃则呃声无力，断续难接，声弱而长，尤其叹息式、呻吟式哕，见于久病重病的晚期，最为危兆。
现代医学认为，呃逆发生在某些情况下，是一种严重的临床表现，应予重视。一种情况是出现于代谢中毒，如糖尿病、肝昏迷、尿毒症晚期时，提示预后较差。另是全身毒血症如伤寒、痢疾、肺炎、心包炎、胸膜炎等，或脑部疾患，如脑炎、脑膜炎、脑溢血、脑肿瘤等，或狂犬病、破伤风诸病，发生呃逆皆预后不良。此外，急腹症，如急性化脓性阑尾炎、弥漫性腹膜炎、肠穿孔、肠梗阻、出血性胰腺炎等，亦提示病情严重，故出现于上述情况下的虚呃应视为警号。
五、呕恶哕为内火的标志
呕、恶、哕除预兆疾病的虚寒情况之外，对胃火、肝火、肺火亦颇有提示意义。故《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上皆属于火”。临床上，无论胃家实火、胃气失和，或肝胃不和、肝逆冲胃，或外邪干肺、肺气不降等，皆可引起呕恶。此外，胃阴虚之虚火，肝郁之郁火等，亦都可以导致胃气不降而产生呕恶。故张景岳说：“火在中焦而作呕者，必有火证、火脉，或为热渴，或为燥烦，脉必洪数，吐必涌猛，形气声色必皆壮丽。若察其真有火邪，但降其火，呕必自止”（《景岳全书·杂证谟·呕吐》）。
哕，为火所致者也不少，除实火之外，大凡胃阴受损，虚火上逆，或中焦有伏火，暗灼胃津，或温热病邪伤及胃阴、虚火内郁皆可致呃。如《杂病源流犀烛·呃逆源流》曰：“阴火上炎而呃，其气从脐下逆上，盖上升之气，至肝而出，中挟相火也”。实呃多因火热，虚呃多责虚寒。现代医学的胃炎、胃神经官能症、胃扩张等常出现实呃。实呃与病深脏败之哕不一样，并无元虚脏竭之象。临床上呃逆对中焦有火，无论胃阴不足之虚火，或胃热之实火都很有预报价值，前者必兼医疾病预测学口干舌质红，后者则伴口臭、便干、舌苔黄等症。
