第五十七章 发热预兆
发热，是许多疾病的序幕，而且常为凶兆，尤其发不起热更是不祥之兆。内伤发热最为复杂，其中一些不明原因的发热常常是某些隐匿着的全身性疾病的预兆……
第一节 发热预兆的理论基础
外感发热是邪正相争的表现，内伤发热是脏腑气血虚损或失调的现象。发热是正气犹存，机体尚能鼓动的象征。发热包括身热肢寒、恶寒发热、寒热往来，但热不寒，潮热、五心烦热等几种形式。外感发热和肺卫的关系较大，肺主气，敷布卫气，职司卫外，卫阳行周身之表，故外邪上受，肺卫首当其冲。肺气失宣，卫阳被遏，营卫失和则恶寒发热，故外感发热和肺卫的强弱有密切关系，正如沈金鳌所言：“风邪袭人，不论何处感受，必内归于肺”（《杂病源流犀烛·感冒源流》）。
肺主皮毛，开窍于鼻，外邪袭体，上先入口鼻，外首犯皮毛，如《素问·皮部论》所言：“是故百病之始生也，必先于皮毛”。此外，外感发热和肾气的盛衰亦甚为攸关，因卫气根于肾（《灵枢·营卫生会篇》说：“卫出于下焦”），卫阳的强弱取决于肾阳的盛衰。如肾气盛者外邪袭体，卫阳立起奋争则发热，外邪即溃；反之，肾阳虚衰，卫阳不足则机体无热以争，外邪长趋直入。正如《伤寒论》所言：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”（7条）说明发热并非坏事，表明正能胜邪，是正胜邪却的标志。
内伤发热包括阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、气虚发热、瘀血发热、痰证发热、伤食发热、疮毒发热、郁火发热、阳郁发热等十种形式。内伤发热和脏腑阴阳失调、营卫不和、气血精液不足等因素相关，属实的又和情志、瘀血痰食有关。
从脏腑的角度来说，内伤发热与肝肾更为关联，因“肝为罢极之本”，《素问·生气通天篇》曰：“阳气者，烦劳则张”即指出劳倦与发热的联系甚为攸关。肝主疏泄，如情志受伤，木失条达则郁火内起，说明肝与气虚发热及郁火发热最为密切。因此，郁火发热、气虚发热及血虚发热皆能预报肝的病理状态。
肾寓真阴真阳，肾真阴真阳的盛衰对内伤发热有十分重要的意义。其中，真阴亏损能引起阴虚发热，所谓水不制火，真阳衰败则产生阳虚发热，所谓火不归元、性质属阴盛格阳的无根之火。
心主血脉，“诸血者，皆属于心”，心气不调，气血失运，致郁血内阻、瘀血内结而发热，即所谓瘀血发热。脾主运化，脾运化不健，痰浊内生，壅积体内可导致痰证发热，如痰瘀互结、壅阴血脉，亦能导致瘀血发热。
综上所述，外感发热与肺、卫、肾的关系极为密切，而内伤发热则与肝、肾、心、脾甚为攸关，说明发热与脏腑阴阳、营卫气血密切相关，故通过发热可预测内脏的状况。
第二节 发热预兆的临床预报意义
一、发热为温病的重要先驱症
发热是温热性疾病的早发症，根据发热的形式可以对温病的种类和阶段进行预报。如发热微恶风寒是风温的前兆，属表热证的性质。而春温的发热特点则是高热烦渴不恶寒，属里热证特点。暑温则以壮热、烦渴、汗多起病为主。身热不扬，汗出不凉又为湿温发热的特点。寒热似疟，邪在少阳则为伏暑初起的热型征兆。此外，日哺潮热为阳明腑实的标志，身热夜甚为热劫营阴的先露，夜热早凉，是余邪留伏阴分之外兆，而持续低热，手足心热甚于手足背者，又为真阴不足、邪少虚多之候。
上面所论述的发热特点是他觉体温高（即体温表可以客观测出温度高于37℃），多为急性传染病，如流行性感冒、流行性脑脊髓膜炎、流行性脑炎、肺炎、伤寒、副伤寒、菌痢、传染性肝炎、疟疾等病的外兆，且往往是这些疾病的先兆症，说明发热是温热性疾病的重要警号。
二、发热为内有诸火的标志
（一）发热为内有阳性实火的外兆
脏腑阴阳失调、阳热亢盛、所谓“气有余便是火”，内火生热而出现温高烦热。如心火暴盛的狂证，痰火内燔的癫痫，肝火亢盛的眩晕，肺火灼炽的咯血，肾火过亢的遗精，脾火内炽的消渴，膀胱火灼的溺血、淋症，小肠经火炎的口腔溃疡等。这一类疾患皆为阳热旺盛，脏腑功能偏亢，代谢水平较高，产热量过大所致，故有一定的热象，称为阳火。在内伤发热中为阳盛发热，特点为自觉体温较高（体温表测量温度并未升高），此类发热大多提示阳火内充。临症多见于一些代谢性过亢的疾患，如甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、糖尿病等，以及某些内分泌失调、激素水平病理性偏高的疾病，如肾上腺功能亢进（柯兴氏综合征）、脑垂体功能亢进症（肢端肥大症）等。还有脑部的一些神经、精神疾患，如精神分裂症狂躁症、癫痫和脑血管病如高血压、中风等，发热常是这一类疾患的重要外兆，临床价值颇大。
（二）发热为内有郁火的先兆
七情六郁为患，肝气不能条达，气郁化火而致发热，谓郁火发热。肝经郁火的特点在于自觉热势随情绪好坏而起伏，此种发热多见于青年女性及男、女更年期综合征。现代医学的神经官能症发热即类似于郁火发热。发热时间多无规律，同样为五心烦热，且可随患者主观意识为转移，尤以焦虚型患者为典型。凡不明原因的自觉发热伴有情志不舒、胁肋不适、忧抑或悲观者，则为郁证发热的暗示。
（三）发热为内有虚火的信号
虚火，是内伤发热的主要机制，虚火包括气虚发热、血虚发热、阴虚发热等。
气虚发热主要为中虚发热，病机为脾胃受损，中气不足。临床上，如发热伴有明显的劳倦乏力、食少，发热时间多在上午，则为气虚发热的预兆。如《素问·调经论》所言：“有所劳倦、形气衰少、谷气不盛、上焦不行、下脘不通。胃气热、热气熏胸中，故内热”。
血虚发热主要为肝血不足，如见发热，并以面色萎黄、唇色苍白、心悸气短为特征的，又往往为血虚发热的信号。
阴虚发热为素体阴虚，或汗、吐、下后伤津亡血，以及久病阴液耗损，导致阴不敛阳，阴虚热浮，引起发热，又称劳热。如《素问·调经论》说：“阴虚则内热”，《素问·逆调论》曰：“阴气少而阳气胜，故热而烦满也”。临床上，见发热为手足心热、骨蒸盗汗，并出现于黄昏或夜间的则为阴虚发热的信号。其中，肺痨发热为典型的阴虚发热。现代医学多为慢性全身性感染，如梅毒、结核、寄生虫病等及其他慢性消耗性疾病。
上述气虚发热、血虚发热及阴虚发热，皆可称为劳火，凡出现这一类发热均应警惕脏腑内虚，气血失调的潜在。
（四）发热为阴火的外露
阴火，指肾阳虚惫、阴寒内盛，致真阳格拒于外，残阳浮越于上产生的发热，为元阳败竭、火不归源所致，此种发热最为凶候。临症凡见发热虽高却伴畏寒肢冷，口不渴又欲盖衣被者，皆为阴火凶象。正如《伤寒论》第11条所说：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也”。指出此类发热的实质为内真寒、外假热，所谓阴极似阳。《伤寒论》谓之戴阳症或格阳症，如少阴寒化证的通脉四逆汤证即是（《伤寒论》370条：“下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。”）此类发热，提示正虚邪陷、阴盛格阳，出现于伤寒后期，为正气溃败，真阳衰竭的危象。
三、发热为内有痰、食、瘀、毒的标志
（一）痰火 为感受痰毒，郁而化火，或肝郁脾虚致痰火郁结的发热。分为有形痰火及无形痰火两类。有形痰火多为肝郁脾虚，痰火胶结，郁阻于肺或经络。凡发热伴有骨蒸盗汗、咳痰咯血或颈项串珠累累、形体削瘦，皆为痰火的信号，如瘰疠、瘿瘤、肺癌等。无形痰火则属肝火暴张、阳气独盛、痰热上扰清窍，或胶固老痰阻结心窍。如狂症一类疾患，临症见除发热外，还兼有狂暴躁扰，捶胸顿足之苦者，应视为无形痰火的警号。如《素问·至真要大论》病机十九条曰：“诸躁狂越皆属于火”即是。现代医学精神分裂症狂躁型就属于痰火扰心之类。
（二）食火 指伤食发热。所谓伤食发热，指暴饮暴食伤于脾胃，致不能运化饮食积滞所产生的发热。多见于小儿，如见手心烫及苔腻纳呆、腹胀呃嗖，则为食火的外兆。
（三）瘀火 指瘀血发热。凡瘀血停阻、气血壅遏血脉不通引起的发热是谓瘀血发热。如《灵枢·痈疽》曰：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热”。唐容川亦说：“瘀血在腠理，则荣卫不和，发热恶寒……瘀血在肌肉，则翕翕发热，自汗盗汗”。临症见长期性夜热，并伴有善忘，舌质紫黯等征象，应警惕内有瘀血的可能。此外，太阳病不解，在表之邪热深入下焦，结于膀胱，形成的瘀热症，称为蓄血症，属蓄血发热，亦属瘀血发热之范畴，尤须提及，温病中，热毒炽盛，深入血分，瘀热互结，气血两燔、吐血、衄血、便血、溲血，此类瘀热病势甚为凶险，病情可骤转危殆。现代医学中的感染中毒性休克、血管内凝血（ＤＩＣ）便属这一类情况。临症大凡温热性疾
病的极期，出现高热伴昏厥、出血者，多为瘀热互结，气血两燔的凶讯。
（四）毒火 为各种疮疡肿毒化火内淫所致的发热。如痈毒阴证，火毒内攻的发热最为险恶危笃。此外，流火丹毒亦为火毒中较凶险的疮毒，皆属于脓毒血症的发热，临症时要引起注意。
以上说明痰、食、瘀、毒皆可导致发热，根据发热特征，能预报各种发热性疾病潜在的可能。
四、热病的凶兆意义
发热本身是一种正邪交争的保护性反映，是人体重要的病理信号，发热象征人体有一定的防御能力，表示正气尚能抗胜邪气。如不能发热则为正衰邪陷的凶兆。如有的病人临床症状很重却发不起热来，暗示预后不良，多发生于老弱素禀元虚感受外邪者。反之，若发热太过，所谓超高热，即温度超过41℃以上，为不祥信号，多出现于温病极期，如伴发神昏谵语或抽搐者更为凶讯。并以颅脑疾患较为多见，如脑炎、脑膜炎等。心内膜炎、中毒性肺炎一类急性炎症，尤其疔疮走黄和一些急性感染，相当于现代的脓毒血症、败血症等，由毒邪内攻引起的超高热亦为恶兆。
另外，阴盛格阳的“假火”，发热具见戴阳证（或格阳证）、神志昏愦等亦为凶讯，预后往往不良，常出现于伤寒、副伤寒一类疾病的危重期。其他，恶性肿瘤伴有恶病质的长期发热，亦为不祥之兆，如白血病发热和一些晚期癌发热皆为凶讯。另外，一些慢性消耗性疾病，长期反复发热称为痨热，亦属恶讯，如肺结核、系统性红斑狼疮等即是。至于周期性发热除考虑慢性潜在感染之外，尤应注意内分泌失调引起的代谢障碍以及神经精神性发热。
