第二十一章 络纹先兆——络纹相学
传统的观点认为“久病入络”，然而事实上，初病即已入络。络脉不仅是疾病的最终发展阶段，更是疾病的最早披露之所……
第一节 络脉先兆的理论基础
络脉，是经脉的分支，络脉又分为别络、浮络及孙络，如《灵枢·脉度》说：“经脉为里、支而横者为络，络之别者为孙”。其中，别络共为十五，包括十二经脉及任督以及脾之大络，合为十五别络。络脉主要为加强表里阴阳两经的联系，补充经脉的循行，与十二经脉一起，纵横相贯，起到河流沟渠互补的作用。孙络尤相当于现代医学的微循环系统，在气血的流注中具有十分重要的作用，正如《灵枢·痈疽》所说：“中焦出气如露，上注谿谷，而渗孙脉……血和则孙脉先满溢，乃注于络脉，皆盈，乃注于经脉。”络脉与经脉相对而言，经脉在里，络脉在外，因此络脉更易显露疾病，加之，络脉分布极广，周身无处不至，如十二经脉中，阴经不能上头，而阴经别络则可通过阳经上循于头。又如心胃之间，正经本无直接联系，但通过足阳明经别的“散络于脾”及“上通于心”从而使心胃之间沟通了联系，这就是“阳明络属心”的经脉依据（《素问·脉解篇》）。再如，足太阳经别循行于正经未至的肛门区域，弥补了正经循行之不足，又能络肾散心加强了心肾之间的联络。因此，络脉对疾病的反映更为全面。络脉又分为阳络及阴络，阳络在外，阴络循里，故络脉虽分布于外却通达于里。
上述说明了络脉外联肢体，内缀脏腑，网络维系周身的作用。人体脏腑的疾病可以反映于络脉，通过络脉的异常可以对疾病作出早期诊断。
第二节 络诊先兆意义
中医古时络脉诊查部位比较广泛，凡浅表络脉显露者皆属之，遍身络诊包括鱼际络诊、指络诊、舌下络诊、指甲络诊及耳廓络诊等，通过浅表络脉的络色及络形的变化可以预测疾病的状况。
络诊在《内经》中早有应用，通过络色的变化预测寒热虚实。如《素问·经络论》曰：“夫络脉之见也，其五色各异，青黄赤白黑不同，……寒多则凝泣，凝泣则青黑，热多则淖泽，淖泽则黄赤……五色俱见者，谓之寒热。”《灵枢·经脉》篇亦曰：“凡诊络脉，脉色青则寒且痛，赤则有热。胃中寒，手鱼之络多青矣，胃中有热，鱼际络赤。”其他，还有手臂等也有述及，如《素问·平人气象论》曰：“臂多青脉，曰脱血”。另外，络形的改变亦作为诊断依据，在《内经》也有许多记载，如《灵枢·论疾诊尺》曰：“婴儿病……耳间青脉起者，掣痛。”
此外，根据络脉的满溢、长短、有无，可预知脏腑的虚实寒热，如《素问·痿论》曰：“心热者，色赤而络脉溢。”《灵枢·经脉》曰：“凡此十五络者，实则必见，虚则必下。”络脉尤能预报瘀血病证，传统的“久病入络”说明络脉是许多疾病的最终发展阶段。然而疾病往往是“初病入络”的，络脉能最早反映疾病的信息。通过络脉色泽及形态的变化，可以早期预测瘀血疾患，如《内经》记载：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流，血不流则髦色不泽，故其面黑如漆柴者，血先死。”（《灵枢·经脉》）及“孙络外溢，则经有留血。”（《素问·调经论》）以上说明络诊有一定的预报价值，在临床上具有重要的早期诊断意义。
第三节 指络先兆
指络为经络系统的孙络部分，为初病入络的重要观察哨所，指纹的浮沉长短和色泽的变化，无不为内脏气血盛衰的信号，尤其在儿科更可作为心肺吉凶的预兆。指络与内脏的相关性，目前正愈来愈引起人们的兴趣……
一、指络先兆的理论基础
指络诊是诊察手指食指的络脉，手指食指部位是手阳明大肠经的起源部位，又有手太阴肺经的分支循行于此，以及手阳明经筋所出，因此亦为气血较为集中的部位，加之小儿皮肤嫩薄，所以指纹较为显露易诊，近代有人用解剖学观察，指出食指部位的指掌侧静脉注汇于头静脉。证实了食指络脉的诊察价值。
近代医学同样认为手指能及早反映整体，如伦敦皇家学院医学系的科学家发现，人的肢体末端的供血量是随着血液中某些激素水平的变化而上下波动的，这些激素对肢体末端的血流量，以及血管对体温的反应性变化，均有明显的影响。韦伯还报道，将有一种用综合手法预测排卵期的装置问世，它不仅测量妇女清晨的体温，而且每日测定流经手指的血流量，以便确实可靠地对育龄妇女进行生育指导。这些皆表明了指络和人体内部是密切相关的，通过指络能预测内脏的状况。
二、指络诊先兆的临床意义
指络诊是手的食指络纹，主要用于小儿，由于小儿皮肤较薄，食指络脉比较显露之故。指纹络诊渊源于我国先秦时期的《黄帝内经》，是《黄帝内经》诊鱼际络法的发展，指纹诊法曾记载于唐代王超的《水镜图诀》（此书已佚），以后《普济本事方》亦有较为详细的记载。指络诊是将小儿食指的第一节横纹命名为风关，第二节命名为气关，第三节命名为命关，对三岁以内皆适用。
指纹主要观察其色泽、长短及形状的变化，预报寒热虚实与吉凶。
（一）指纹色泽变化兆吉凶
指纹色青而白多预报寒证，色红紫预报热证，色黑则每每为病危的凶兆。如指纹发青是小儿惊风之先兆，指纹发黑是血络闭郁、为病危笃之凶兆，指纹色樱红是中毒的警报。另外，若指纹纯青纯黑，推之不动则示血已死也，神昏不知人。指纹色白示疳病，《医宗金鉴》总结为：“红属伤寒、黄属伤脾，黑色中恶，青主惊风，白主疳症”。据报道，先天性心脏病小儿指纹青紫与青色比例较高，占总数的60％。小儿指纹色泽加深变紫为静脉压高所致，静脉血内还原血红蛋白增加，缺氧较重，常为肺炎、心衰的征兆，说明指纹色深滞者多警报预后不良。
（二）指纹浮沉长短报死生
指纹的浮沉与长短变化，在预报死生方面有很大的实践意义，临床上指纹色深沉滞、推之不移是病深重笃之危候，如心衰心力不运多有此兆。指纹浮淡无根亦提示预后不良，可为浮阳不敛、亡阳之端倪。此外，指纹的长短位置尤有预报意义，中医传统认为指纹由虎口达风关、气关、夺命关直射指尖，是危险信号，称为“透关射甲”，提示病情恶化。
（三）指纹形态异常的预报意义
《小儿推拿广义》提出小儿指纹形只有49形，但指纹形态大多为先天而定，后天改变不多，因此纹形对疾病的预报作用不是很大。但也有一定的价值，一般而言，纹形短直而分叉少主吉，纹形弯而长，分叉多主凶，纹态奇异有时可主怪病。
纹形的粗细也颇有预报价值，如指纹怒张多提示气血郁滞（可见静脉压升高，静脉郁血），往往伴有色紫和透关射甲，临床上多为心衰的预兆，而纹形空虚色淡又为亡血、气脱之凶候。（据《四诊诀微》）。
第四节 舌下络诊先兆
舌下络诊指舌底脉络诊。舌下络脉分别和脏腑相应，对瘀血的预报有独特意义。舌底和舌面腹背相应，在预报疾病上虽然各显神通，但也往往互相映照。据观察，舌下络诊的预兆信息早于舌面，更加显示了舌下络脉的预兆前景……
舌下络诊包括舌底脉络的络形及络色，部位在舌系带两侧，舌下与心、肝、脾、肾均有经络联系。其中又与脾肾至关，因脾的经络直接散于舌下，肾的玉液、金津两穴也分布于舌下。如《灵枢·经脉》曰：“足太阴之脉……连舌本，散舌下。”《素问·气府论》曰：“足少阴舌下，厥阴毛中急脉各一”因此舌系带与脾肾极为相关。此外，舌下络脉暴露充分，是观察周围循环的良好部位，尤其是反映血液病的首选之处，因最能灵敏反映血液的虚实寒热，故诊血瘀最有早期预报价值。如宋代陈自明的《妇人大全良方》即有舌下络诊死胎瘀血的记载：“身重体热、寒频，舌下之脉黑复青，反舌下冷，子当死，腹中须遣子归冥。”
舌下络诊分别和脏腑相应，其分布原则大致和舌面相同，即舌下络前上部属心肺，中央属脾胃，两侧候肝胆，后下根部主肾，（据梁民里：舌下望诊法初探）。
一、舌下络诊色泽变化的预报意义
心之脉系于舌根，脾之络脉系于舌旁，肝脉络挟于舌本，肾之津液出于舌端，李时珍曰：“外舌有四窍，两窍通心气，两窍通肾液。”盖心主血脉，脾统血，肾藏精，精血充则血络红活，故正常舌底呈淡红色，红活光滑，脉络清晰无曲张，一旦色泽异常则对内脏疾患皆有一定的预报意义。如舌下络脉出现紫色为内有瘀血之征兆。舌下络脉扭曲粗胀、颜色晦暗为宗气虚、气血不运。如白失荣，为心肾阳虚、元阳虚惫之征。红而变细，为阴虚津少之兆。舌下廉泉穴（金津、玉液）之荣枯老嫩，可断津液之存亡。此外，舌下根阜的荣枯可预报肾气的盛衰，而舌下络脉呈紫暗色尤为提示体内血脉有瘀滞的重要征兆，如鼓胀、积聚、噎膈、痰饮、喘咳等病皆常见之。中、老年人因血管硬化，静脉回流受阻，静脉压升高，故脉络充盈度增大，因此舌下络脉的紫暗及怒张，常可作为早衰及中风的先兆症候之一。
舌下络脉色泽暗紫还有验胎之用，如《察病指南·产难外候》曰：“寒热并作，舌下脉青而黑，舌卷上冷，子母皆死。”有人研究发现舌下紫暗有瘀点比舌面诊能更早提示瘀血证，如范继宝氏发现舌下“瘀血丝”似较舌色青紫、舌面瘀点瘀斑先出现。据报道，舌下小血管的变化对外周微循环障碍的观察有较早提示的意义，梁民里氏对102例冠心病患者进行观察，发现舌下小血管有变化的三种粘度，红细胞压积增高则血液粘稠度增加，血液流动性差……均表明舌下小血管变化确有“瘀血”可凭。近年发现舌下静脉深紫对恶性肿瘤的预报有一定意义，有人观察舌下静脉深紫型，恶性肿瘤组占56．67％，非肿瘤组占34．57％，健康人组占5．12％；舌下静脉轻度迂曲与瘀滞怒张型，恶性肿瘤组占35．00％，非肿瘤组占8．33％，健康人占4．82％；舌下粘膜下小血管网Ⅱ度曲张，恶性肿瘤组占63．33％，非肿瘤组占27．78％，健康人组占2．56％；舌下瘀斑瘀点，恶性肿瘤组占75．00％，非肿瘤组占8．02％。据观察，恶性肿瘤患者，舌下静脉多呈曲张，瘀点，以肝癌最为显著。因此，舌下静脉与舌下粘膜小血管网，对恶性肿瘤的预报，比舌面更具有价值，已有用来作恶性肿瘤的普查初筛。
舌下络脉的诊视同样强调神诊，凡舌神之有无在其泽夭，荣活润泽者有神，枯夭晦滞者无神。据王午桥氏观察发现晚期肺心病的舌下伞襞及其周围组织均呈Ⅲ度淤紫而干枯，舌下系带及两侧静脉均粗紫而曲张，晚期胃癌的涎阜，明显隆起，质地干枯，晦暗无神，预后恶劣。据王氏治验，1976～1979年对慢性肾炎观察的结果，其中15例在使用温阳益气法后，发现舌底之色迅速转向光泽，但其中有两例由于温阳太过，伤及阴分，而出现涎阜周围组织鲜艳，舌下小血管暴露突出，病者尿量忽然减少，证实内脏阴阳的偏盛偏虚，在舌下的反映相当敏感。
以上说明舌下静脉色泽变化，尤其呈深紫色者对疾病的预报具有重要意义。
二、舌下络脉形态变化对疾病的早期诊断价值
正常舌下络脉直而无分叉，如舌下络脉弯曲，怒张和分叉多或伴有青紫色，往往提示内有血液郁滞的情况，诸如气滞血瘀，寒凝血脉和痰瘀阻络等病理皆可见之，临床上于胸痹心悸，痰饮喘咳，中风，偏瘫，噎膈鼓胀，癥瘕积聚等疾每每出现。据报道，面部两颧出现蟹爪纹及舌下络脉怒张能较早反应“肺慢阻”实可见一斑。
第五节 甲相先兆
甲相为洞察微循环变化的最佳外镜，因为爪甲为十二经气血交接和发源的要地，故爪甲微络在预兆微循环上有着独特的价值。此外，甲为筋之余，故又为候肝的重要外相。甲相对多种疾病的预兆意义，正日愈被医学界青睐……
一、甲相先兆的理论基础
爪甲为手指与足趾的复盖，是筋之延伸，与肝的关系最大，为肝胆之外候，如《素问·五脏生成篇》曰：“肝之合筋也，其荣爪也。”指甲虽是人体四肢的末端，然在经络系统中却有着重要的作用，是十二经脉起止交接的枢纽，手足六阳经与手足六阴经皆于甲床处沟通表里经气，因此甲床上分布有丰富的经络网，气血极为充盛，是洞察脏腑经络症结的良好外镜。
现代医学也认为甲床有丰富的血管及神经末稍，是观察微循环变化的要地。前已述及，四肢为诸阳之本，为经气的发源地之一，《灵枢·根结》曰：“太阳根于至阴，结于命门……厥阴根于大敦，结于玉英。”指、趾甲作为经气之根源足资说明甲象与内体的关系，临床上，手指足趾也最具先兆价值，如刘河间说：“凡人初觉大拇指麻木不仁或不用者，三年内必有大风”，《千金方》曰：“故风毒中人也，或先中乎足十指”，实践中手指尖十宣穴可作急救复苏之用，皆表明了甲象与内体密切相关，甲象对疾病的早期预测是有其理论基础的。
二、甲相先兆的临床意义
前已述及，爪甲为脏腑经络的外象之一，因此，观察甲象可以窥察病候，通过指甲的荣枯厚薄，色泽形态的变化，能预测内脏的动态。甲相包括甲形、甲色及甲络三个方面的变化（甲络详述于下节）。
（一）甲象对肝病的特殊预报意义
甲为筋之余，肝主筋，肝胆相表里，经气相通应，因此指甲对肝胆病的反映尤为密切，《素问·痿论》说：“肝热者，色苍而爪枯。”《灵枢·本藏》亦曰：“肝应爪，爪厚色黄者胆厚……爪坚色青者胆急……爪恶色黑多纹者胆结也。”可见，甲为肝的重要外候，肝的虚实盛衰可由指甲反映出来。如指甲明润光泽丰厚而实为肝血充、肝气旺的象征。反之，指甲枯瘪晦滞或薄而不滑，或白粗裂为肝虚气血大亏之兆。
另外，有报道，爪甲干枯脱落与十二指肠球部溃疡有关，认为爪甲的荣枯变化，可成为溃疡病发病先兆。说明肝郁对溃疡病的影响于爪甲可以观察到早期外象，也说明了指甲与肝的特殊关系。
（二）甲相对瘀血的特殊预报意义
指甲对人体瘀血有独特的预报意义，包括甲形的改变和色泽的变化，如指甲失其荣润，变得枯晦紫黯，甲下有瘀点或瘀斑，多为内有瘀血之象，如内有积聚、鼓胀、癥瘕，指甲则逐渐变得青紫晦滞。据报道，有心血管疾病，心肌梗塞的病人，往往在发病前一个月，指甲出现横纹。又临床上甲板粗糙如鱼鳞者多为久瘀之象，指甲青紫亦为内有寒凝血瘀之征。
（三）甲相对其他疾病的预报意义
甲形对先天性、遗传性疾病尤有早期诊断意义，如凸突甲伴有杵状指为先天性心脏病气血不运的标志，亦为喘息性支气管炎慢性供血不良的征兆。其他，甲象对内分泌疾病也有一定的诊断意义，如甲半月苍白，指甲扁平苍白或黄甲为甲状腺功能低下的征兆，指甲变黑为脑垂体或肾上腺功能不足的西蒙氏病、阿狄森氏病之征。而指甲巨大，伴指头粗大如杵又为脑垂体前叶增生的肢端肥大症症候，甲下毛细血管搏动又为甲状腺功能亢进之外候。更值得注意的是足小趾甲枯萎提示肾气虚，因足少阴肾经起源于足小趾之故。
此外，还有人观察到指甲凸起向指肉中卷伸，象征慢性呼吸系疾病；指甲条纹紊乱并呈现出深褐色，是脱水和初期肾虚的反映；指甲上出现“絮状白云”，是有蛔虫的迹象；指甲上有竖的条纹，多是缺乏维生素Ａ；指甲部分脱色或全部脱色，表明新陈代谢紊乱；指甲淡白无华为虚寒；苍白是血虚；紫黑为血瘀；指甲柔软不坚，是营养不良的表现；指甲平坦、凹陷成匙状，无光脆弱，多是缺铁性贫血的表现。
其它，指甲有横沟是结核病的预兆。甲下毛细血管搏动，多为主动脉瓣闭锁不全或先天性动脉导管未闭的外候等皆可供参考。
上述足见指、趾甲对多种疾病皆有重要的预报意义。
三、甲相对疾病吉凶的预报意义
甲相对预报疾病的吉凶有着重要意义，如指甲枯萎常提示人体气血大衰，预后往往不良，全甲变得癥白为气血大亏心阳大衰的危兆，雷诺氏病、硬皮病、麻疯常出现之。中年人出现指甲萎缩为早衰先兆。指甲色泽异常，如发绿或发蓝是慢性中毒的征候，如肠源性青紫症可出现蓝甲。指甲发黑常为凶兆，如《脉经》曰：“病人爪甲青者死”又如《中藏经》曰：“手足爪甲肉，黑色青者死。”实践中，尿毒症指甲明显发黑，肝硬化指甲变白，久病指甲逐渐脱落，皆意味着生机将竭，提示预后不良。此外，甲象对喉科、外伤科同样有重要的吉凶预报价值。据报道，喉科认为十指无血，表示有败血症等合并症的发生，十指青紫而凉，为咽喉闭塞，肺窍不利之危证先兆，伤科则以指甲的淡红程度，判断出血的严重程度，甲肢具黑，说明肢体已有坏死。
四、甲络先兆的临床意义
甲络主要是观察其甲皱管襻的数目、外形及色泽，目的是预测气血的虚实盛衰。据报道，管襻紊乱，分支多，管襻粗长色泽黯提示气血郁滞，如血虚兼气滞的高血压，常呈现之，而管襻短细，色泽浅淡者又多为气血虚，气血衰竭，此时管襻明显模糊。
按照初病入络的原理，甲皱微循环的先兆意义在于可以早期显现瘀血现象。蒋瑞峰氏认为其原因可能系因甲皱循环检查是从较微观角度来观察，比较早期的轻微的血瘀（浓、粘、凝、聚）即能发现，而中医临床瘀血体征是从较宏观角度来观察，在血液流变学方面早期的或轻微的改变尚未能反映到体表上来。蒋氏通过甲皱微循环的观察提出了久病不一定必瘀，新病亦可致瘀的观点。蒋氏通过所检病例的甲皱微循环呈郁滞型、痉挛型、弛张型等障碍改变者，有的病史仅一天就成瘀，但其特点为病情重，从而得出“久病则瘀”，“重病亦则瘀”的提法。蒋氏还从甲皱微循环观察得出了“离经之血则瘀”的提法是符合实际的。
据国内资料报道健康人毛细血管襻襻顶宽度为0．013～0．04毫米，血流速度为80％以上，在1秒以内，很少超过二秒者。又有人观察20例40岁以上的城市健康成人血流，速度为0．4～2．0秒（1．3±0．5秒），但本组资料襻顶宽度较宽（0．027～0．043毫米，平均0．035±0．008），血流速度明显缓慢（1．1～3．5秒），这可能是山区健康农民甲皱循环的特点，因山区农民无论生活或劳动，均需翻山越岭，劳动强度较大，长年累月就使心血管系统（包括毛细血管微循环在内）具有较强的储备能力和代偿功能，因而襻顶较宽，血流速度缓慢。此外，甲下毛细血管的搏动及手指微血管的搏动也有一定的预诊价值，如甲下毛细血管搏动，多为主动脉瓣闭锁不全或先天性动脉导管未闭的外候。谢德秋氏认为手指微血管搏动现象也具有诊断价值。检查方法是：在指甲之前缘轻加压力，如在指甲底部的组织出现随着心搏而节律性地充血的现象，这就是指甲毛细血管搏动，这种现象多发生在脉压（动脉的收缩压与舒张压之差）增高之时，如主动脉瓣关闭不全，先天性动脉导管未闭，动静脉瘘，甲状腺功能亢进等疾病。
尤值一提的是手指甲的变化还与癌症的预报相关，据潘德年氏报道：手指甲床的纵指纹，颜色深浅不一，粗细不等，深者呈黑色，浅者呈竭色，宽度0．1～0．4厘米之间，一指或多指同时出现一条或几条，即为阳性。检查结果，胃癌阳性率为53％，肝癌阳性率为49％，肠癌阳性率为46％，食管癌阳性率为39％。又有学者认为：大拇指、食指、中指指甲出现黑纹和紫纹，可为消化道肿瘤及女性生殖系统肿瘤的迹象，其特点为与指甲根部相垂直，可为一条或数条，粗细不等，可如发丝粗至0．3厘米，多见于右手。其中，拇指、食指两指甲紫纹多见于食管癌、胃癌，先兆价值可早于局部症状三年。拇指、中指甲紫纹可见于女性生殖系统肿瘤的最早期。
