第三十章 脉先兆——脉相学
脉相为人体重要全息收发站，但脉相非应独取寸口一处。事实上，寸口脉相虽然方便，但距相应内脏甚远，因此不如距脏腑较近的九候脉相反映性更为灵敏和直接……
第一节 脉先兆的理论基础
中医脉诊起源甚早，远在二千多年前先秦时期，脉学就已开始发展，《黄帝内经》中对脉学已有了丰富的记载，包括切脉部位，脉法、脉理、脉象主病等，奠定了脉学的基础。此外，历代名著亦都列有专项论述，如《难经》、《伤寒杂病论》、《中藏经》、《甲乙经》、《千金方》、《外台秘要》等都有所发展。晋代王叔和《脉经》是脉学的第一部专著，是脉诊的集大成。以后经过历代医家的努力，脉学的发展已取得了卓越的成就。
脉诊的诊察部位分为寸口诊法（寸关尺诊法），三部诊法（人迎、寸口、趺阳）以及遍身诊法（三部九候诊法），具体如下：
（一）寸口诊法
寸口诊法胎孕于《内经》的诊“寸口”，《难经》在《内经》基础上，将寸口分为寸、关、尺三部以内应脏腑，而成为如今的寸口脉法。
寸口又名脉口，是手太阴肺经经气流经之地，手太阴肺经朝百脉，故寸口为“脉之大会”（《难经》）。《内经》还曰：“气口亦太阴也”“五脏六腑之气味，皆出于胃，变见于气口。”（《素问·五藏别论》）即言足太阴脾经汇聚了五脏六腑的经气，上通于肺而达于寸口，故五脏六腑十二经脉气血的运行均可反映于气口，因此气口能独主五脏。肺主气，气为血帅，内体有病能在气口及时反映出来，故《素问·经脉别论》曰：“气口成寸，以决死生”，此即寸口脉先兆的理论基础。
（二）三部诊法
在《内经》的《灵枢·禁服篇》“寸口主中、人迎主外”及《素问·三部九候》的基础上，汉代张仲景的《伤寒杂病论》提出人迎、寸口、趺阳三部诊法。其中，人迎（相当于颈动脉部位），趺阳（相当于足背动脉）二者皆候胃气，寸口（相当于桡动脉）以候十二经。文献记载中，许多医家对趺阳候胃气比较重视，目前仍有一定实践意义。此外，人迎近心，应以候心气为主，临床上，人迎脉动大多为心气外散的指征，诊察也比较方便，值得研究。三部诊法见表15－1。
其中，阴经的病证多以寸口脉为主，阳经的病证则多以候人迎脉为要，故《灵枢·四时气》曰：“气口候阴，人迎候阳也。”
（三）遍身诊法
又称三部九候脉法，起源于《内经》的《素问·三部九候》，主要诊察部位在头部、手部及足部，每部又分为三候是为九候以应全身，具体配应见表15—2。
第二节 脉先兆的临床意义
一、三部九候的疾病预报意义
三部九候诊法通过九候脉象的对比对疾病的轻重预后有一定的预报意义。尤其三部脉是否协调可以判断疾病的整体变化，如三部九候不协调则提示预后不良，《素问·三部九候》说：“九候之相应也，上下若一，不得相失”“三部九候……上下左右之脉相应如参舂者病甚，上下左右相失不可数者死。中部之候虽独调，与众脏相失者死。中部之候相减者死。”此外，出现病证的脉候愈多，病情愈重，如该篇说：“一候后则病，二候后则病甚，三候后则病危。”三部九候诊法对疾病的定位判断（分属脏腑主病）亦颇有价值。由于九候距离分属脏腑较近，所以脏腑的疾病能较寸口分属部位反映的更快，这样有利于疾病的尽早判断及预测，如该文说：“察九候独小者病，独大者病，独疾者病，独迟者病，独热者病，独寒者病，独陷下者病。”又如耳目有病可先在耳门穴出现警兆，比寸口部位出现的要早得多。合谷穴预报胸中疾患，太溪穴预报肾疾，皆由于部位距离最短，因此均比寸口脉反映的快，如太阳穴跳动异常是额颅疾病的信号。手少阴神门穴异常搏动可为心疾及早孕的前兆等皆可见一斑。
二、人迎脉候对心疾的预报意义
《灵枢·寒热病》曰：“颈侧之动脉人迎，足阳明也”指出了人迎脉的位置在颈侧。人迎脉距心的位置比寸口脉近得多，而且血脉暴露充分又处于颈侧柔软处，心主血脉，因此，人迎是除虚里穴之外对心病反映最直接和最快的穴位。笔者临床观察发现人迎应为候心病之首选部位，因该处有较虚里暴露而且方便的优点，故有利于观察疾病。人迎位于颈侧结喉之旁，大脉动应手之处，为足阳明胃经之腧穴，内应颈总动脉。人迎穴除有足阳明胃经直接通过外，附近有众多经脉行至。如手太阴肺经，手阳明大肠经，足太阴脾经，手少阴心经，手太阳小肠经，足少阴肾经，足少阳胆经，足厥阴肝经，任脉，冲脉，阴跷脉，阳跷脉等，故人迎可以言之为诸多经气汇聚之处。该部经络纵横气血相贯，因此人迎穴应是体内脏腑经络变化的重要报标尺。临床观察注意到人迎搏动数而无力，多为心气不足之征，人迎搏动应指外革内空又为心血亏虚的信号，人迎搏动外露为心气外泄之凶兆。
此外，《内经》还记载人迎与趺阳合参，以候胃气，如《素问·病能论》记载了人迎、趺阳候胃痈之法，其曰：“人病胃脘痈者，诊当何如？岐伯对曰，诊此者，当候胃脉，其脉当沉细，沉细者气逆，逆者人迎甚盛，甚盛则热，人迎者，胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痛也。”
张仲景《伤寒杂病论》提倡人迎趺阳合参候胃气，并以人迎趺阳脉测证及判断预后，从而对人迎，趺阳脉作了重要的发展。如张仲景在其《伤寒杂病论·自序》中即强调提出“人迎、趺阳、三部不参……夫欲视死别生，实为难矣。”说明仲景十分重视人迎趺阳的作用。对趺阳脉候胃及判断死生方面，仲景指出“浮则胃气强”（《金匮要略·中风历节》）“趺阳脉数……胃中有热”（《金匮要略·小便不利淋病》）“涩则伤脾”（《金匮要略·呕吐哕下利》）“微则为气”（脾胃气虚）（《金匮要略·水气病》）“紧则为寒”（《金匮要略·黄疸篇》）。张景岳《类经》则提出“气口候阴，人迎候阳”《素问·六节脏象论》云：“人迎与寸口俱盛四倍已上为关格，关格之脉羸，不能极于天地之精气，则死矣。”即以人迎，寸口合参判断疾病，皆说明人迎脉的重要预诊意义。
三、趺阳脉的预报意义
趺阳指足背部冲阳穴搏动处，因为足背动脉，为足阳明胃经之原穴。《灵枢·本输篇》曰：“胃脉过于冲阳”，趺阳是候胃气衰旺存亡之要穴，实践中病重则切此脉以决死生，趺阳之气不衰则生机犹存。早在《内经》即有趺阳脉候病的记载，《伤寒杂病论》进行了发展，张仲景尤其对趺阳脉候脾胃疾病进行了阐述。如以趺阳脉判断消渴病，《金匮要略》消渴篇说到：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴”再如《腹满寒疝宿食篇》曰：“趺阳脉微弦，法当腹满”即是。
趺阳脉最重要的意义还在于在厥证、危证时对生机存亡的判断。因为趺阳脉主候胃气，有胃则生，无胃则死，故生机的存亡有时当有趺阳脉为据，临床上寸口无脉而趺阳犹微存者，预兆生机尚存，而趺阳脉全无者，则示生机已竭。
此外，趺阳脉洪大或沉细皆能预报阳明胃家实或虚，无须提及诊查阳明胃家，趺阳脉还与舌苔相对应，所谓上诊舌苔，下验趺阳，二者合参可靠性更强。
值得注意的是，趺阳脉对水气病犹有预报意义，对此张仲景早已有了论述，如《金匮要略》水气篇说：“趺阳脉伏，今反数，本自有热，消谷，小便数，今反不利，此欲作水。”
四、神门，太溪脉的预报意义
神门穴为手少阴心经的原穴，位于手腕内侧，掌后锐骨之端凹陷处，下有尺动脉通过，神门穴对预报心的疾患有着独特的意义。正常，神门穴不应有明显搏动，心脏病人如神门搏动明显为心气外越的信号，如搏动明显而节律紊乱为心阳欲衰的前兆。先天性心脏病人不但人迎脉可见明显搏动，神门穴也同样出现，因此神门穴发出搏动异常的信号，须与人迎、寸口心部合参。神门穴除须诊心疾外，还对妇人胎产孕脉具特殊预报意义，如《素问·平人气象论》说：“妇人手少阴脉动甚者，妊子也。”《胎产秘书》曰：“如豆逼指。”近人陈氏报道诊察70例妊娠妇女两手神门脉弱或无的仅五例，而以神门脉神门脉搏动明显，来诊察妊娠，准确率达71．4％。
太溪穴对肾具有一定的预诊意义，太溪脉位于足内踝后五分凹陷之外，为足少阴肾经之原穴，可以预报少阴肾经之病变，此脉的特殊意义在于可候元气。此脉不衰则元气犹存，虽危犹可治，张仲景颇为之重视，如《金匮要略》水气篇：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”即以太溪脉判断水气病的变化。
神门脉与太溪脉均为少阴心肾之脉，二者可互候心肾疾病，因此临证可以互参。
五、脉象对疾病的凶兆意义
脉象能预报疾病的凶危，早已被中医所重视，在《黄帝内经》中已有精辟论述。如指出真藏脉的出现是五脏绝的信号，所谓真藏脉是指全无胃气之脉，脉无胃气，即脉象失却和容冲和之象，变得数疾，坚搏或滞缓。正常有胃之脉应是冲容和缓不徐不疾，并有一定弹性。如《灵枢·终始篇》说：“谷气来也，徐而和。”《素问·平人气象论》和《素问·玉机真藏论》对真脏脉预报五脏竭有着极为形象的描述。如曰：“死心脉来，前曲后居（脉象牢死）如操带钩，曰心死。死肺脉来，如物之浮，如风吹毛，曰肺死。死肝脉来，急益劲，如新张弓弦，曰肝死。死脾脉来，锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流，曰脾死。死肾脉来，发如夺索，辟辟如弹石，曰肾死。”（《素问·平人气象论》）临床上，如出现以上脉象皆示预后不良。《素问·玉机真脏论》对五脏凶兆脉亦作了形象的论述，在临床实践中颇有指导意义。如曰：“真肝脉至，中外急，如循刀刃责责然，如按琴瑟弦。真心脉至，坚而搏，如循薏苡子，累累然。真肺脉至，大而虚，如以毛羽中人肤。真肾脉至，搏而绝，如指弹石辟辟然。真脾脉至，弱而乍数乍疏”（《素问·玉机真藏论》）即是。
还须注意，脉率过速是预后不良的大凶之兆，如《三指禅》说：“沸釜之脉涌如羹，一占此脉旦夕死”即是脉象以缓和为贵，如《三指禅》说：“缓为一身之元气，有十分之缓，即有十分之生，有分毫之缓，即有分毫之生。”说明数疾之脉预后不良。此外，数脉、疾脉在临床实践中提示非热即虚，尤其在温热性疾病及心脏病中尤显重要。
代、脉亦为大凶之脉。代者，止也，一代即一止，如《玉函经·生死歌诀》曰：“切脉定知死生路，但向止代中取”（普济方·诸疾·伤寒门）。代脉为脏绝之凶兆，脉止一下象征一脏绝，脉止二下，预示两脏绝，代脉在《内经》中已有记载，如《灵枢·根结》曰：“五十动而不一代者，五脏皆受气；四十动一代者，一脏无气；三十动一代者，二脏无气；二十动一代者，三脏无气；十动一代者，四脏无气；不满十动一代者，五脏无气。”《难经·十一难》认为五十动而一止，为一脏无气，“一脏无气者，肾气先尽也。”
总之，中止的次数越多，证明脏竭也越严重。
死脉多预告疾病危殆，临床上碰到死脉（或称七怪脉）应提高警惕。死脉在《内经》里已被高度重视，并作了具体描述。如《素问·平人气象论》论述五脏死脉是：心死脉为“前曲后居，如操带钩”，肺死脉为“如物之浮，如风吹毛”，肝死脉为“急益劲，如新张弓弦”脾死脉为“锐坚如鸟之喙，如鸟之距，如屋之漏，如水之流”，肾死脉为“发如夺索，辟辟如弹石。”《素问·大奇论》对死脉与脏腑的预报关系更有精辟之处，如曰：“脉至如火薪然，是心精之予夺也，草干而死。脉至如散叶，是肝气予虚也，木叶落而死。脉至如省客，省客者脉塞而鼓，是肾气予不足也，悬去枣华而死。脉至如丸泥，是胃精予不足也，榆荚落而死。脉至如横格是胆气予不足也，禾熟而死……”《医宗金鉴》以败脉歌诀归纳之，如曰：“雀啄连连，止而又作。屋漏水，半时一落。弹石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，乱如解索。本息末摇，鱼翔相若。虾游冉冉，忽然一跃，釜沸空浮，绝无根脚。偃刀坚急，循刃责责。转豆累累，如循薏仁。麻促细乱，其脉失神。败脉十种，自古以闻；急救下药，必须认真。”等皆是。《世医得效方》列怪脉十种包括釜沸脉、鱼翔脉、虾游脉、屋漏脉、雀啄脉、解索脉，弹石脉、偃刀脉、转豆脉、麻促脉、可供参考。这几种脉象皆为脉节律高度紊乱，提示机体心脏有严重器质性病变或其他危重病症，如各种中毒症（尿毒症、酮毒症等）、感染、电解质紊乱等。刘冠军氏观察认为这几种怪脉大体分为二类：一类是脉率极快，节律不齐，故脉动急促零乱，如雀啄、如弹石、如解索；一类是脉跳极慢，节律不齐，故脉动似有似无，隐隐约约，如屋之漏，如鱼之翔，如虾之游，这七种怪脉，都是没有胃、神、根的脉象，是脏腑的真气（即正气或元气）已衰败的表现。实际这些脉象的出现，可以证明是心脏有严重的器质性改变，如雀啄常由多源性室性期外收缩、心房纤颤所致；屋漏常由房室完全传导阻滞所致；釜沸常由心动过速，心房纤颤，心率快所致；它如虾游、解索亦为不整脉的一种，弹石是脉管失去弹性，脉管粗硬所致，这些怪脉多见于各种心脏病，心力衰竭，心律紊乱以及严重的肝肾损害，失血脱水，电解质紊乱，中毒或感染等，病情危急，须紧急抢救。
