胃癌预后与复发性胃癌治疗
影响胃癌的预后的身分很多，首先是胃癌本身的生物学特征，包孕胃癌的病理范例、临床分期、去氧核糖酸（DNA）含量，癌基因RasPzl表达等。其次是病人的机体状况，包孕免疫预防回响、激素、遗传及外貌发展因子（EGF）和外貌发展因子受体（EGFR）表达等。以及各类治疗要领的应用，包孕手术、放疗、化疗、免疫治疗及中药治疗等。各类身分常常是相互接洽互相都有影响。而且这些预后身分每每是跟着时刻的推移一直的在厘革着。
1．胃癌自然病程
关于胃癌的自然成长时刻，即由原位癌的产生到未经有效治疗于衰亡的时刻。因为胃癌初发的切确时刻很难确定，故在关胃癌的自然病程的资料较少，陈国熙等报道从最初呈现症状至衰亡的时刻，在3例胃癌的统计：最长寿命4.3年，最夭折命0.4年，均匀1.1年。河南报道食管癌自然成长时刻。由食管脱落细胞阳性到X线证明早期食管癌的均匀时刻32.5个月，晚期自吞咽坚苦至衰亡时刻均匀10.5个月。19例病人整个病程，最长78个月，最短23个月，均匀43个月。并以为已往文献统计食管癌由确诊至衰亡均匀保留9个月至1年。只回响反映食管癌的一 段历程，不是食管癌的全历程。胃癌自然病程，按照中国医科年夜学肿瘤研究所统计，未经有效治疗的胃癌40例不雅察看：均匀寿命保留中位数为4.37个月，从住院日起至衰亡日止，均匀保留期为7.25个月（从发病到衰亡的均匀保留期为12.95个月 ，为相对 的病程 ）。50%在一年内衰亡。这些数据都 不能代表原位癌不经治疗的自然成长历程。出格是胃癌产生的部位若不像食管癌那样易呈现壅塞，影响饮食摄入，其自然病程年夜概比食管癌要更长，怅然未得到这方面的资料。但按照海内胃癌高发区人群胃粘膜差别病变的转化与袒露时刻相关的剖析，以30岁为出发点，由慢性萎缩性胃炎至异型增生两条曲线在横座标订交的春秋跨度为22.5年，暗示30岁时由慢性萎缩性胃炎到异型增生均匀所必要的时刻，海内有不雅察看125例胃粘膜异型增生的演变，初诊为粘膜异型增生至发明胃癌的时刻均匀为5.7个月（2～13个月）。亦有报道胃癌产生年夜部分在初诊胃粘膜的癌前病变后的3年内，癌变时刻均匀为1.96年/人。以醋鞴培推，由重度异型增生转化成原位胃癌至衰亡的自然病程预计要比食管癌更长。日本报道一组56例早期胃癌，未手术者经由37个月后有50%，4～5年后有80%～90%分袂成长为举办期胃癌；胃久魅诊断的早期胃癌病变均匀染病时期为5年摆布；未手术早期胃癌5年保留率64.5%，均匀保留率77个月。
2．胃癌手术治疗的功效（表1）
表1 胃癌切除术后5年保留率
作 者
年 代
例 数
5年保留率（%）
板 本 1963
1794
25.8
中 山 1964
2296
27.1
土 界 1965
1078
26.2
Remine 1966
11817
20.0
Muto 1968
2014
27.9
Gibertson 1969
1983
10.2
谷 1969
3168
34.0
Inberg 1975
2590
5.8
Dosmond 1976
1363
8.0
Dupont 1978
1497
7.4
高 木 1978
3145
49.0
首 都 医 院 1978
1250
26.8
瑞 金 医 院 1978
1881
17.8
我国胃癌协作组 1982
11734
20.8
中国医年夜肿瘤所 1982
1110
34.1
谭 春 祈 1989
1487
18.9
张 祥 福 1990
1108
30.0
瑞 金 医 院 1993
2722
41.1
中国医年夜肿瘤所 1993
1752
53.1
Masayaski 1996
1128
61.4
从前胃癌治疗的下场很是差。1960年海外综合18组12000例的五年保留率为7%。日本1960年前的报道，胃癌切除的五年保留率20%～30%。海内1962年北京、天津、上海三市综合1686例胃癌切除病人，五年保留率为13.8%。70年代往后因为气钡双重造影以及纤维胃镜的应用，使胃癌的早期诊断的病例一直增进，如日本报道由60年代前的6%增进到35%～43.3%。海内早期胃癌的诊断率较低，年夜都单位低于10%或更低。上海瑞金病院1961～1987年共收治2192例，能切除者1573例，其中Ⅰ型胃癌106例，占切除病例的6.7%，占全数病例的4.8%。是以，进步早期胃癌诊断在胃癌病人中的比例是进步胃癌切除后五年保留率最为有效的重要法子。其次是早期手术和改造治疗的要领。因为已往手术治疗下场差，故以往的病人既使诊断明晰也不愿接管手术治疗，致使一部分胃癌较早期的病人也拖到晚期。导致淋投合及腹膜普及性的种植转移。如延安医学院的一组资料，2065例胃癌，其中288例（13.9%）因经费坚苦或以为癌肿治疗下场较差并而未施行手术出院。本组施行手术者1777例手术率为86.05%。比中国医科年夜肿瘤研究所报道的92.43%为低。切合海内81.8%以上的报道。1777例施行手术病例中有腹腔内淋投合转移者428例（24%）；腹膜包孕盆腔普及种植转移者150例（8.44%）。合并癌性腹水者82例（4.6%）,占腹膜种植转移病例的54.67%。另外，手术要领的改造、化疗、放疗及免疫治疗等的综合治疗已是今朝治疗癌肿公认的方法。按照病灶情形选择公道的 手术方法，除丰裕的切除原发病灶外，施行彻底的淋投合断根及其直接加害的四周脏器的切除，是进步疗效的紧张身分之一。如患者万某某，男性，57岁，陕西佳县农平易近。1979年因上腹剧痛当地病院诊断胃穿孔施行胃穿孔修补术。术后半年上腹部呈现包块，钡餐和胃镜活检诊断胃腺癌。1980年8月手术见胃体小弯侧癌灶与肝左外侧叶粘连且穿入肝本色，临近淋投合肿大。胃下半部尚无非常，故施行近端胃年夜部分及肝左外侧叶切除，和较彻底的淋投合断根。术后虽未举办其余治疗，但15年后随访仍健在。海内张文范等报道453例胃癌切除术中，术222例，R3术142例，R2，R3手术占全数切除病例的80.3%,术后的5年保留率高达58.5%。可见较彻底的切除癌灶及其所属转移的病变是进步胃癌5年存活率的重要原则。胃癌的综合治疗，除手术外化疗险些成为临床胃癌治疗的老例，化疗的路子有内服、静脉给药、动脉及腹腔给药等，都可收到必然的下场，但用途的选择需联络病人的实际。如病例马某某，男性，陕西绥德县干部，于1976年3月6日因胃窦腺癌施行远端胃年夜部切除术。术中见胃窦癌已侵及胃浆膜，淋投合已肿年夜转移。术后患者坚持内服氟脲嘧啶15年，术后20年仍健在。海内据张祥福等的报道，手术加化疗使Ⅲ期胃癌5年保留率达38.6%,而纯挚手术的5年保留率仅12.8%。张卓军1993年报道胃癌根治手术救援术后正规化疗的五年保留率为56%，而纯挚手术组为33%。术前放疗一样寻常可提好手术切除率10%摆布。是以，早期发明，包孕胃癌高发区域的胃癌普查，早期诊断，早期手术的改造手术要领以及加强综合治疗是改进胃癌预后的首要手腕。
（1）胃癌切除率：胃癌切除率与胃癌诊断的迟早有关。我们的病例1985年1000例胃癌外科治疗病你中的616例，占手术病例的61.6%施行根治性迁就性胃癌灶切除术。在1990年的2065例胃癌的统计，因为胃癌研究点应用胃镜普查及高发区陕北各县普遍开展了胃镜搜检，使胃癌二级防备水平的进步。胃癌切除率上升至66.6%。固然 我们的病例都来自屯子基层，比中国医科年夜肿瘤研究所1026例胃癌手术病例切除率低，尤其是他们近四年来79.6%～85.7%切除率对比更低。海内报道手术切除率为51.4%～65.43%（见表2）。日本报道手术切除率为71.8%～686.5%。
表2 中国胃癌治疗情形对照
作 者
年 代
病 例
手术率%
切除率%
手术衰亡率%
北京天津上海 1969
1986
82.7
51.4
6.4
北京都城病院 1978
1250
86.4
65.1
3.9
上海瑞金病院 1978
1881
86.2
65.9
5.2
北京市肿瘤所 1980
652
92.6
63.3
5.0
世界胃癌协作组 1989
11734
81.8
60.7
3.3
中国医年夜肿瘤所 1989
1110
92.5
65.4
2.6
延安医学院 1990
2065
86.1
66.6
1.6
上海瑞金病院 1993
2722
88.6
71.3
(2)胃癌手术衰亡率:凡是谓胃癌手术后1个月内衰亡者。因为病变迟早差别，手术领域和术式以及病院与术者的妙技经历等身分，胃癌手术衰亡率常常不尽不异。如1881年Billroth初度行胃癌部分胃切除得到乐成，1881～1887年胃癌手术衰亡率64.3%,1888～1894年 为42.8%,1910～1920年为30%～15%,1932年胃癌手术衰亡率为10%摆布。胃癌根治手术衰亡率由1945年过去的10%降至之后的4%，50年代降至2%，此刻已降到1%摆布。而胃癌全胃切除术1943年文献报道手术衰亡率为40%，1988年海外报道手术衰亡率降落至5%以下。但胃癌合并脏器切除术的手术衰亡率高5.9%。中国医科年夜肿瘤所1982年1110例胃癌手术衰亡率为2.6%，而于1993年报道1752例手术衰亡率 降至1.66%。我们的胃癌手术衰亡率为1.6%。其衰亡缘故起因，55%作古于腹腔及满身传染，1/3病例作古于胃癌晚期满身衰竭，海内报道的手术衰亡率为3.3%～6.4%。
（3）胃癌治疗下场：一样寻常以为胃癌病人如呈现症状后不举办手术治疗，90%以上的患者均在一年内衰亡。连年出处于早期发明，早期诊断，积极手术及手术要领的改造和综合治疗的应用，胃癌的治疗下场有所进步。如中国医年夜肿瘤所统计1964年的5年保留率为19.6%;1972年为39.5%;1978年为44%;1982年为54.4%。林言箴1993年剖析各分期胃癌切除病例的5年保留率，Ⅰa期的5年保留率为98.7%;Ⅰb期为80.2%,Ⅱ为65.7%;Ⅲa期为44.8%;Ⅲb期为23.1%;Ⅳ期为10.8%。此外剖析差别根治切除领域（R1、R2及R3术）对付各期胃癌的疗效，胃癌Ⅰa期病例，不论R1、R2或R3术，5年保留率均为95%以上。Ⅰb期病例中除3例作R1术后保留5年以上，别的施行R2或R3术才的5年保留率为80%摆布。Ⅱ期病例中除5例施行R1术后保留5年，别的施行R2或R3术者的5年保留率为63%。Ⅲa期病例的R2术疗效稍高于R3术。Ⅲb期病例的总5年保留率为20%摆布。Ⅳ期病例不论作何种根治术，疗效均不佳，仅个别病人获耐久保留。声名影响胃癌预后的最首要身分乃是癌肿本身的盼望程度。以是，早期发明、早期诊断、早期治疗是进步胃癌保留率的首要关键。日本因为普遍开展了气钡双重造影及纤维胃镜搜检及胃癌普查，在一组1019例早期胃癌的5年保留率为95%，10年保留率达90%，其总的5年保留率也达74.6%。而美国因为未能开展胃癌普查事项，早期胃癌的搜检率仅占3%～6%。海内早期胃癌的发明率未赶过治疗病人的10%。故年夜年夜都报道的5年保留率仍倘佯于20%～30%。
3．影响胃癌病人保留的身分
关于影响胃癌保留的身分对照庞年夜。临床医师通俗有这样的印象，即有些较晚期胃癌病人，凡是都以为预后不会好，但手术或救援其余治疗后病人每每可以耐久保留，前已述及。而有些病例虽属早期病变，但常常在手术后不久即复发衰亡。这固然不是普遍的规律，但至少声名影响癌肿发展的身分还没有完全展现出来，故多年来一向是临床医师及病理医师研究的紧张课题。
3．1影响胃癌病人保留的一样寻常身分剖析
一样寻常资料多以手术后或辅以其余治疗。
（1）性别：一样寻常以为男女性别无分比方。但有的报道以为女性较男性5年保留率高。而中国医科年夜统计5年以下的保留率男性略高，5年保留率两者靠近，而10、15年的保留率女性高于男性，但重庆三军医年夜一院病例5年保留率男性多于女性，年夜概与男性胃癌病例多于女性有关。
（2）春秋：按照世界胃癌协作组1981年对27个单位11734例五年前往院胃癌病例的总结。20岁以下青年患者无一例术后能存活3年以上；21～30岁春秋组均匀5年保留率仅7.6%;而71岁以上高春秋组,5年保留率为9.4%。但亦有报道春秋的相关不年夜。
（3）临床分期：按照TNM分期统计，都以为胃癌的分期与其5年保留率均很是显着。Ⅰ期5年保留率为66.3%;Ⅱ期为40.3%;Ⅲ期为22.4%;Ⅳ期为13.5%。
（4）肿瘤部位：年夜宗病例统计，胃远侧者占60.2%;胃体部 占17.0%;胃近侧者占9.4%。5年保留率胃远侧部胃癌为31.7%;近侧部胃癌27.7%。另一 组资料统计：胃小弯癌5年保留率20%；胃年夜弯癌为0%；幽门胃癌19.3%;贲门癌4.3%,胃体癌16.6%。胃癌多起头于胃小弯，当延长至胃年夜弯 则多属晚期，或已侵及 横结肠。
（5）肿瘤年夜小：一样寻常以为胃肿瘤越年夜，切除后的保留率也越低。肿瘤直径小于2cm的5年保留率37.7%;肿瘤小于4cm的疗效较好,5年保留 率29.8%。而年夜于4cm的胃癌5年保留率跟着肿瘤直径越年夜，则疗效越差。
（6）手术方法：一组5829例胃癌切除术病例中、远侧胃年夜部 切除者占75.1%;近侧胃年夜部切除者占8.9%;全胃切除者占5.9%。胃癌根治性切除的5年保留率为31.3%;胃癌迁就切除的保留率为11.7%。全胃切除和连系其余脏器切除术，因多属更晚期病例，故疗效最差。此外与手术切除胃癌端是否残留癌构造有关。两断端均有癌构造加害者10你，均在2年内衰亡，一侧断端残留癌构造的27例，两年内衰亡74%，5年保留率3.7%,两断端无癌构造者,5年保留率21.6%。另一组资料报道，在946胃癌手术切除标本中发明80你胃断端残留癌细胞及淋巴管瘤栓，占全组病例的8.5%。幽门侧癌是浆膜受累后癌沿浆膜下淋巴管越过幽门环至十二指肠。贲门侧胃癌一 般沿食管粘膜或粘膜下直接向信管扩散。除4例6～10年仍健在外、别的均匀保留期为18.5个月 。
（7）胃癌生物学举动与外科治疗综合剖析：为了使外科医师在施行胃癌手术时便于把握精确的原则，应对胃癌生物学举动有个周全的相识，海内按照胃癌性别、春秋、胃癌部位、年夜小、胃癌梗概形态、构造学解析程度、发展方法、浸润深度、淋巴转移等，以为胃癌根治切除后，性别、春秋及肿瘤年夜小对5年保留率无重在影响，而胃癌梗概形态、浸润胃壁深度、构造学解析程度、淋投合转移在胃癌预后上起紧张浸染，且都与胃癌发展方法有慎密亲昵相关。可做为胃癌生物学举动指标。
3．2胃癌预后与病理
晚近更多学者正视胃癌的病理与胃癌的预后相关。对各类病理指标举办比拟不雅察看，如胃癌梗概范例、构造学范例及解析程度、发展方法、癌浸润深度、血管与淋巴管及神经加害、淋投合转移、癌旁淋投合网织细胞回响、肿瘤间质淋巴细胞浸润、肿瘤间质浆细胞浸润、胃癌周纤维构造回响、去氧核糖核酸（DNA）倍体数、表皮发展因子和表皮发展因子受体及癌基因表达水平等。
（1）胃癌的梗概分型：按Bormann分型，5年保留率Bormann 0型（即早期胃癌）为97.30%;Ⅰ型为59.26%;Ⅱ型为57.53%;Ⅲ型为42.86%;Ⅳ型为21.09%;Ⅴ型为12.50%。
（2）胃癌构造学范例及解析程度：胃癌构造学形态范例回响反映差此外生物学特征，并影响患者预后，如乳头状腺癌5年保留率为32.9%,管状腺癌为25.4%,未解析型癌为20.5%,低解析腺癌19.9%,粘液腺癌19.3%。构造学范例与转移也有相关，乳头状腺癌肝转移率66.7%,印戒细胞癌为17.0%。而印戒细胞癌腹膜种植者39.6%,粘液腺癌为36.4%,未解析型癌33.3%。胃腺解析程度与预后也有较着相关，如一组资料的Ⅰ级胃腺癌的5年保留率80%；Ⅱ级为35.1%;Ⅲ级与Ⅳ级的5年保留率为4.5～9.7。一样寻常的规律早期胃癌多为高解析 与中平解析腺癌，而晚期胃癌多见于低解析与未解析管状腺癌而浸润粘膜肌层以外时则变为低解析腺癌或未解析癌。剖明跟着肿瘤的成长，肿瘤细胞的解析程度徐徐在厘革。故早期胃癌预后比晚期好也默示 在解析程度上。
（3）胃癌加害深度：一组资料报道，原位癌5年保留率100%，加害至粘膜下5年保留率50%，加害肌层者22.4%,加害浆膜Ⅰ级者为15.7%,加害浆膜Ⅱ级者为3.6%,加害浆膜Ⅲ级者为5.7%。另一组报道胃部加害深度的5年生保留率,侵及Sm者5年保留率为97。37%，侵及Pm者为76。19%，侵及S1者为59.38%,侵及S2者为43.50%,侵及S3者为13.64%。
（4）胃癌发展方法：1964年张荫昌初度报道以胃癌发展研究胃癌的生物学特征。分为团块状发展型、巢状发展形及满盈性发展型三种，按照他们的316例胃癌5年保留率的剖析，团块状最佳，巢状次之，而满盈状最差。
（5）血管淋巴管及神经加害：按照一组148例胃癌的不雅察看，有17例在血管内查见癌栓，常可见癌细胞在静脉四周或壁内浸润，偶尔癌细胞向静脉呈放射状枚举，但与其并行的动脉完全不被加害，均于2年内衰亡。淋巴管加害者39例，神经被加害者42例，淋巴管和神经年夜都有平行相关，其5年保留率亦很类似。淋巴管内查见癌栓者中有3例并无淋投合转移，声名淋巴管是肿瘤转移的通道，而淋投合则是肿瘤留宿发展滋生的场所。
（6）淋投合转移：淋投合转移与肿瘤加害深度息争析 程度有关，如一组资料不雅察看：肿瘤侵及粘膜下者淋投合转移率为40%，侵及胃肌层者为52.2%,侵及胃浆膜者为80.2%。腺癌Ⅰ级淋巴转移率为0%，腺癌Ⅱ级为54.2%,腺癌Ⅲ及Ⅳ级为77%及70%。其淋投合有转移者5年保留率仅7.6%,淋投合无转移者为41.8%。另一组资料报道无淋投合转移者5年保留率高于有淋投合转移者的2倍。胃癌的预后不只与有无淋投合转移有关且与手术中排除淋投合有关，如世界胃癌协作组5829例手术切除病例剖析，根治切除组无淋投合转移的5年保留率为47.5%,有淋投合转移者为24.2%。迁就切除组无淋投合转移的5年保留率为30.4%,而有淋投合转移者仅7.2%。
（7）胃癌周淋投合网织细胞回响：在116例胃癌旁淋投合网织细胞回响性增生的不雅察看：胃癌旁淋投合网织内皮细胞增生Ⅲ级者5年保留率为44.4%,网织内皮细胞增生Ⅱ级者5年保留率为4.9%,网织内皮细胞增生Ⅰ级者5年保留率为0%。提醒机体对肿瘤免疫预防性能高者其预后亦好。动物尝试证实，胃癌周淋投合增年夜，免疫活性细胞数增高，淋投合生发中央浆细胞年夜量增生。另医年夜肿瘤所研究剖明，胃癌周淋投合中T淋巴细胞增多且活性增强，对癌细胞的淋投合转移有必然的按捺浸染，故预后亦较好。
（8）肿瘤间质淋巴细胞浸润程度：肿瘤间质偶尔可见一小簇癌细胞的四周包裹着年夜量的免疫活性细胞，是宿主对癌细胞的免疫回响，聊T和B淋巴细胞外，其余另有中性白细胞、巨噬细胞和浆细胞、均参预杀伤肿瘤细胞，其中淋巴细胞能够杀伤细胞已无疑义。跟着淋巴细胞浸润增多，5年保留率也慢慢进步，一组资料统计，淋巴细胞轻度浸润的5年保留率2.5%,中度浸润的5年保留率8.7%,而淋巴细胞重度浸润的5年保留率高达62.9%。
（9）肿瘤间质浆细胞浸润程度：浆细胞分泌免疫球蛋白（IgA和IgM），参预抗体依靠性细胞对肿瘤细胞的杀伤，有按捺肿瘤发展并影响宿主的预后。肿瘤间质浆细胞轻度浸润的5年保留率3.4%，中度浸润的5年保留率30.4%,而浆细胞重度浸润的5年保留率高达57.1%。
（10）胃癌周纤维构造回响：胃癌间质的纤维构造回响程度与胃癌构造学范例及预后有关，如团块状发展的胃癌的癌周间质，一样寻常包绕较致密的纤维构造，构造化学染色表现主若是年夜量致密的嗜银纤维构造和移行于胶原与嗜银纤维之间的纤维构造，这种构造回响是宿主对癌细胞的一种预防性回响。有限定癌细胞发展扩散浸染。
（11）肿瘤去氧核糖核酸倍体数：肿瘤去氧核糖核酸（DNA）含量与临床病理特征和预后有较着相关。早期癌险些完全为二倍体，而盼望期胃癌异倍体占50%以上，异倍体肿瘤的5年保留率为28%，异倍体肿瘤仅为8%。海内报道二倍体胃癌5年保留率为52%，异倍体胃癌5年保留率为28.57%,春秋年夜于55岁的 异倍体胃癌5年保留率为13.04%。
（12）其余：日本报道用免疫组化在222例胃癌标本中，对表皮发展因子（EGF）和表皮发展因子受体（EGFR）在胃癌中的表达举办研究，发明胃癌EGF和EGFR同时表达提醒胃癌有浸润和向胃壁更深层加害的趋势，且首要见于硬 癌和低解析癌。此外日本米村丰等呈报的74例BorrmannⅣ型胃癌中41%有p21表达，p21阳性的患者预后显着不良。
4．胃癌放疗下场
5．胃癌化学下场
6．胃癌的生物治疗下场
7．胃癌中药的疗效
8．影响胃癌预后多身分剖析
有关胃癌预后，以往多授与单身分剖析，对引导临床实践虽有必然的浸染，但这些身分并非互相自力起浸染的，其间存在着内在的接洽，是以，凭单身分剖析武断预后难免有必然的片面性，而应用当代电子计较机妙技的多身分剖析，有年夜概得到对照周全的武断预后资料。
8．1影响胃癌预后病理多身分剖析
影响胃癌患者手术后预后的身分除治疗身非凡，尚有良多与治疗无关的身分，从病理形态学上有两方面影响预后的身分。①肿瘤的特征：包孕梗概及构造学范例，解析程度，发展方法，癌浸润和扩散的领域等；②肿瘤和宿主的彼此浸染：包孕癌周间质的炎性回响，引流淋投合回响的厘革等。海内王钟秀等报道一组，从病理形态上分出构造范例、核分级、浸润深度、癌周淋巴样细胞回响、癌周肉芽样构造回响、癌细胞粘液分泌性子、淋巴管内癌栓、血管内部栓、地区淋投合转移以及性别、春秋等11个指标。其中构造范例又分为6型、3型及2型三种分类法，故总数为13个指标。按照原料，选入方程的指标共5年，其中核分级、浸润深度、癌周肉芽样构造回响等3个指标，纵然一直进步显着性水平要求机时始终呈现，在预后上具有更紧张的意义。其次才是癌构造范例和地区淋投合的转移。癌构造范例首要抉择于癌细胞的扩散手段。癌细胞必然粘出力者可形成必然结构故预后较好。王瑞年等对对长保留组（10～21年7个月 ）和短保留组（2个月～2年）各50例配对资料，应用电子计较机的多身分慢慢回归剖析法对盼望期胃癌标本的梗概分型、构造学分型及解析程度、发展方法、部浸润深度、癌加害淋巴管、癌加害静脉、淋投合转移、淋投合及癌周间质回响的9项病理形态学指标剖析及对照。经筛选出影响胃癌预后的病理身分，以胃癌的发展方法最首要；若按卡方测验举办单身分剖析，则仍以肿瘤发展方法和淋投合转移影响预后最显着，肿瘤梗概范例和静脉次之，再次为加害淋巴管、胃癌浸润深度及淋投合回响。并以为多身分慢慢回归剖析和单身分剖析 的结论基事实符，但多身分剖析更周全。
8．2胃癌根治术后影响预后多身分剖析
张文范等按照401例胃癌根治术后病例，共选13个项目，34个身分，经由过程电子计较机，授与两种多元统计要领，从多身分连系浸染的角度，成立展望影响胃癌根治术后保留期的数学模型。经由数量化后，运算及筛选出影响保留期的五项紧张身分为：胃癌加害胃壁的深度，发展方法，梗概范例，淋投合转移和发展部位，因为单身分剖析常常是逐个孤独的举办，故不如多身分综合手术前后多身分剖析的周全切确。
9．复发性胃癌治疗
复发性胃癌是指胃癌经由外科及其余方法治疗后复发的癌肿病人，包孕残胃本身的复发癌，残胃再生癌和残胃癌，以及转移其余部位的复发癌。
9．1残胃复发癌
包孕胃的原癌复发或残胃再生癌与残胃癌。胃疾病手术后残胃内再产生的癌， 海外统称为残胃的癌。因胃良性疾病施行胃切除后10年以上，残胃再产生癌称残胃癌。而把胃癌手术后再产生的癌，都称残胃再发癌，包孕残胃断端复发和残胃其余部位复活的癌。有关残胃癌的涵意不合较年夜，日本学者提出胃癌根治术后15年以上残胃内产生的第二个原发性癌肿亦列为残胃癌，似乎将残胃作为一种希罕的癌前状况。故有按照世界胃癌协作组内镜组规定残胃癌标准亦有将胃癌术后的病例也统按残胃癌一路举办统计剖析。关于初度胃手术至残胃再发明胃癌的隔断时刻，说法更不统一，海内有提出胃良性疾病术后3年，胃癌施行根治手术后5年残胃内产生的癌肿称为残胃癌。但年夜年夜都人以为：胃良性疾病术后5年，恶性疾病术后10年在残胃产生的癌肿称为残胃癌。但临床上有报道，残胃癌最长达40～50年产生，而残胃再发癌最长亦19年的病例报道。以是在临床实践中偶尔很难区分残胃癌和胃癌再发癌。而胃癌因为第一次手术，外科施行迁就性手术或胃断端未切尽癌细胞术后再发的胃癌理当是真正的复发性胃癌。而残胃癌与残胃再发癌不应包孕在复发性胃癌范畴内，因为其诊断、治疗不异，故在此一并论说。
（1）复发性胃癌的产生率，因为胃镜的普及应用，早期胃癌和较早期或中期胃癌明晰诊断的增多，以及外科手术妙技及经历的进步，故各期胃癌手术后的5年保留率有较着进步，如上海瑞金病院30年的2722例胃癌手术后5年保留率由34.8%,进步妻41.1%。解世亮等报道1965～1991年施行875例胃癌切除，包孕绝对根治术720例、相对根治术132例，迁就性切除23例，其中相符口复发19例，复发率为2.17%,许正昌等报道复发癌为5.06%。但海内也有报道纵然按Zinninger的6cm规律作为胃癌的安适切除线，但切除端癌仍时有产生，海内报道高达10%以上。若术者稍有疏忽，则残胃断端癌的遗留即是胃癌复发增多的缘故起因。1966年整日本统计胃癌局部复发率占40%。关于残胃癌与残胃再发癌的产生率，因为残胃癌与残胃再发癌的实际产生率甚难确定，以是各家报道不一，一样寻常预计约在0.5%～1%摆布,海外也有报道高达5.5%。许正昌等报道高达9.6%。
（2）复发性胃癌的缘故起因：复发性胃癌产生缘故起因前已述及，除切缘断端未切除净外，胃的多原发性或多灶性发源癌残留也很紧张。海外报道多发原位癌灶率的检也率高达20%～22%。海内张荫昌报道60例胃癌，发明癌旁粘膜有原位癌7例（11.67%），声名胃癌“多中央性”发展，与术后复发有关。还有报道一例胃癌幽门区为未解析型癌，而贲门区则为高解析腺癌，两个癌灶间隔18cm的胃粘膜无癌细胞。日本报道，多发原发性癌可占胃癌总数的4.7%～10.7%。胃癌“多灶”发源的身分仍年夜概与慢性胃炎、肠化及胃粘膜上皮异型增生有关。残胃癌与残胃再发癌的缘故起因：一样寻常以为与胃部分切除术及消化道重修术或/有关，亦即与由手术引起消化道病理心理变化，导致残胃粘膜变化，出格是相符口部位的粘膜变化是残胃癌产生的紧张病理基本，已被动物尝试和临床发明所证明。林言箴等动物尝试在胃空肠相符 加迷走神经于切除术组，再喂以化学致癌剂7个月，其胃癌产生50%，胃部分切除Roux-en相符术组，残胃癌产生率20%，者比比较组仅喂化学致癌剂未施行胃手术组12.5%高。而在不喂化学致剂仅施行BorrmannⅡ式的动物残胃癌产生率高达38.9%。而且残胃癌产生的部位84.8%在BorrmannⅡ式胃空肠相符 口处。可见残胃癌与残胃再发癌的缘故起因与胃肠手术方法及其导致消化道病理心理的厘革至关紧张，亦即所谓“医源性”的癌前状态。如迷走神经对胃粘膜各型细胞具有营养浸染和促使胃肠蠕举措用，若因施行胃切除迷走神经被切断，则呈现胃酸分泌淘汰，pH增进，且增进了十二指肠内容物胆汁酸等对胃粘膜侵害的时刻，海外报道BorrmannⅡ式胃切除术20年后胃镜不雅察看，97%有慢性胃炎，粘膜萎缩者42%～97%，其中主要萎缩性胃炎占23%。伴有肠化27.9%～58%,胃腺体囊状扩张者29.1%～69.5%。以及异型增生等都易于癌变。另外因为胃年夜部分切除及迷走神经切断 后，胃酸降落相宜细菌发展滋生，可分化返流的胆汁而形成年夜概致癌的二级胆酸，同时见胃内亚硝酸盐含量和亚硝胺形成也较着增高。但也有学者以为致癌食品是引起残胃癌的生要身分，残胃癌并不取决于胃肠相符的要领。按照我们在陕北胃癌高发点的综合防治经历，具有致癌食品的结构与饮食的风俗对胃癌的产生是有慎密亲昵相关，但不是仅仅浸染于残胃。毕竟上一样寻常统计胃手术后胃癌的发病率比未施行胃手术者高6～7倍。故有人以为残胃癌是胃手术后远期的一种并发病。
（3）临床默示：不管第一次手术是由于胃良性疾病或恶性疾病，术后产生残胃癌，残胃再发癌或胃癌局部复发，在早期常无希罕症状，纵然有些不适等稍微症状，年夜夫常以胃切除手术后综合征慰藉病人。对残胃癌缺乏警戒致使耽延早期诊断。故有将残胃癌症状归纳为三类：①默示为溃疡病复发症状；②默示为胃切除术后综合征；③默示为晚期癌肿衰竭。残胃癌的临床特点为胃切除术后多年经由精采。发后再呈现胃部症状且举办性加重。而胃切除术后综合征常是术后即呈现症状，往后接连存在或徐徐减轻，溃疡病复发多以边沿性溃疡，可呈现较规范的溃疡病症状。残胃癌可以默示无规律性痛楚悲伤为首要 症状，上腹饱胀或胀痛。有的以上消化道出血为首发症状。病变在贲门部的残胃癌可以较早 呈现吞咽坚苦，病变在胃肠相符口四周者则常呈现间歇性呕吐。晚期残胃癌可呈现血虚、瘦削、上腹包块或腹水征。
（4）复发胃癌诊断：胃癌病人施行胃癌根治术后或胃良性疾病施行胃部分切除术后，又从头呈现胃病症状，或原有轻度胃症状又加重者，均提醒应举办进一步搜检。因为残胃钡剂经由过程较快，同时残胃位于肋弓下限定了压制妙技的应用，相符口缝合形成隆起和回响厘革等。给X线诊断造成了坚苦。X线诊断率仅为50%～70%，且多为晚期病变。应用低张气钡造影诊断虽可有所进步，但仍不及胃镜搜检靠得住。海内一组356例胃癌术后3个月至20年的按期胃镜随访搜检中共发明8例癌（5.8%）；在218例胃癌术后呈现胃部症状者中发明癌肿24例（11%）。胃癌发此刻术后6个月至5年。其6例产生在术后5年往后，可见胃癌术后残胃再患胃癌的机遇比一样寻常人高，是再发胃癌的伤害人群，应在无症状时给以按期胃镜随诊搜检。对术后三个月初度阴性乾，往后每6个月至1年搜检一次。继承举办5年，也有主张直至终身者。但年夜都病人很难接管，有待探求更简便非侵入性搜检。
（5）复发胃癌治疗。已往对付复发癌的治疗多较守旧。整日本统计：复发胃癌三分之一的患者为纯挚剖腹探查。未切除者均匀保留3.3个月，切除病例三分之一保留一年以上。24%患者多施行短路或造瘘等将亨通术。均匀保留期10个月。复发胃癌再次手术衰亡率6.4%。连年来跟着胃镜随访搜检的举办，对复发胃癌及残胃癌了解的进步，诊断治疗妙技的改造，复发性胃癌与残胃癌早期诊断和根治切除率均有较着进步，如许正昌等在胃癌术后无症状病例查出8例胃癌中6例（75%）为无淋巴转移的早期胃癌。张天泽总结我国残胃癌35例，根治切除率为62.5%。是以，对复发性胃癌，尤其是对付残胃再发癌及残胃癌不应等闲抛却手术治疗。
手术要领多主张残胃全切除术，并断根胃周淋投合。残胃全切除既革除了原发癌灶，且切除了体内亚硝胺合成的首要器官，也切除了胃癌前病变灌注贯注再次复发。残胃全切除术后的重修，术式要领较多，凡因此间置空肠代胃，使食品先经由十二指肠液的殽杂消化，对病人术后维持营养较好。对付盼望胃癌的切除领域：残胃全数、一部分食管和胰、脾连系切除，同时切除有粘连的肝左外侧段、横结肠和胆囊等。更有甚者主张行左上腹内脏全切除加Appleby手术（在胃十二指肠左侧切除肝总动脉、腹腔动脉、胆囊切除）。手术创伤年夜，并发症多。况且完全依靠手术断根腹内癌细胞也不成能，也违背综合治疗肿瘤原则。我们对付晚期复发胃癌与残胃复发癌，施行残胃全切除及淋巴切除外，对因粘连紧张血管和器官无法根治时，术中老例以金属夹符号其领域，术后行直线加速器局部放疗，并经所属动脉插管置入药泵及腹内置管于膈下肝脏的脏面灌注贯注术后因粘连包绕导管孔形成积液及梗阻影响腹腔内化疗，得到较好的疗效。如患者郭某某，男性，儿科年夜夫，于1979年诊断胃窦部腺癌，施行胃年夜部分切除及胃周淋巴断根术，于1983年又呈现症状，胃镜及活检病理诊断胃癌复发，第2次手术施行残胃全切除及胃周淋巴断根术，术后坚持综合治疗，至今一向健在。
（6）复发性胃癌的预后：复发性胃癌及残胃癌的预后与一样寻常胃癌一样，关键在于早期发明早期诊断赶早期治疗，包孕根治性手术，动脉贯注及腹腔贯注化疗与须要的放疗等。高木1981年报道残胃癌切除率84%，治愈切除率57.3%,早期残胃癌5年保留率72.7%,盼望期5年保留率22.2%,林超鸿1989个报道,盼望期残胃癌切除率85.7%,治愈切除率57.2%,总5年保留率33.3%。
9．2胃癌腹膜播散
是胃癌向腹膜的播散转移复发。
（1）腹膜复发率：1966年整日本统计，胃癌腹膜复发占28%，居复发病例的第二位。但日本有的呈报腹膜复发率为40%，复发最多为腹膜。1981年日本外科学会的资料，腹膜复发率33.6%～54.7%，居复发病例的第一位。总之，胃癌产生腹膜复发播散转移者是对照多的，且每每常并有癌性肠粘连性肠壅塞，促使患者短期衰亡。一组病例报道胃癌术后腹膜转移51.7%。其中合并肠壅塞者占30%。
（2）胃癌腹膜播散缘故起因：胃癌加害浆膜后，在浆膜面的癌细胞轻易脱落入腹腔，而引起腹腔内种植性转移。按照临床研究：胃癌细胞脱落至腹腔与胃癌是否侵及胃浆膜及加害胃浆膜的面积年夜小有关，如胃癌浸润深度未加害至胃浆膜（S0）者腹腔内游离癌细胞0%；可疑胃浆膜加害（S1）者9.1%～18.8%;胃癌已透胃浆膜(S2)者33.3%～36%;胃癌侵及胃风吹雨打脏器(S3)者59.4%～65.2%。此外跟着受加害浆膜面积扩年夜，其腹腔内游离癌细胞阳性率依次递增，胃癌加害胃浆膜面积年夜于20cm2者腹腔内游离癌细胞阳性率50%～73.3%。临床研究：搜检腹腔游离癌细胞阳性率以盆腔征求标本为最高，故年夜都学者以为胃癌卵巢转移主若是经腹膜路子，一样寻常产生率10%～21%。
（3）胃癌腹膜复发的病理：前已述及腹腔内的游离癌细胞的阳性率除与胃癌浸润深度及浆膜面积的年夜小有关外，还与胃癌梗概范例、解析程度及发展方法有关， 如游离癌细胞多见于浸润型（BorrmannⅢ、Ⅳ）胃癌，低分 化息争析不良者对照高、中解析者游离癌细胞阳性率高；巢状与满盈性发展比团块状发展的游离癌细胞最性率高。 Nakajima将癌的浆膜外不美观形态分为正常型、瘢痕型、结节型、苔状型、腱状型和颗粒型六种，后三谐构腔内游离癌细胞阳性高，而前几型较低。陈峻青则将癌的浆膜外不美观形态分为正常型、回响型、结节型、腱状型、多彩满盈型和苔状型六种。刘庆华发 现正常型及回响谐构腔内无游离癌细胞检出，结节型阳性率10%，而后三型阳性率高达60%摆布。朱少俊等将腹腔内游离癌细胞阳性率高，而组间无显着差异的腱状、苔状型、颗粒型和多彩满盈型浆膜外不美观归为Ⅰ型，结节型为Ⅱ型，极少检出腹腔内游离癌细胞的正常型、回响型、瘢痕型归为Ⅲ型。腹腔内游离癌细胞的阳性率为Ⅰ型47.3%;Ⅱ型16.7%;Ⅲ型0%。日本神前等将腹膜复发分为5种类即结节散在型、小结撙节传型、满盈型、满盈浸润型、浸润硬化型和卵巢型。胃癌的卵巢转移历程中以雌激素受体ER（癌细胞）-雌激素（卵巢）为纽带的希罕器官的亲和性起紧张的浸染。故雌激素水平较高的卵巢对ER阳性的癌细胞起着阳性趋化浸染或“选择”浸染，谓胃癌易转移卵巢的缘故。满盈型多为早期复发，浸润硬化型多为晚期复发。日本胃癌研究会将腹膜扩散水等分为P0（无腹膜扩散），P1（胃癌临近腹膜，年夜网膜及横结肠癌扩散），P2（横结肠下及膈肌腹膜少数癌灶），P3（远处腹膜年夜都癌灶扩散）。腹膜癌扩散不只病变扩年夜而且恶性度也增高。
（4）临床默示：胃癌一旦加害腹膜，常可呈现差别程度的腹水，加之胃肠蠕动受限，故病人首先感想腹胀，饭后尤加重，总感受食品蓄积在上腹部，故食欲不振，体重降落，满身疲倦感，血虚，面青唇白。胃癌卵巢转移者默示月经非常，血量增多，阴道断续出血。体检可有上腹压痛或可扪到包块。腹部呙魅诊有腹水征。肛门指诊，可触及较硬的，不整形且牢固结节或包块，妇科双合诊可扪到肿年夜 的卵巢或包块，有触痛。伴有癌性粘连性肠壅塞时，可呈现恶心呕吐，不解年夜便不排气，腹胀呈举办性加重，呈现规范的部分性或完全性肠壅塞默示。使病人的一样寻常情形迅速恶化，泛起恶病质。
（5）诊断：腹部少量腹水偶尔体征不较着。施行B型超声波搜检可切确的明晰腹水之有无及几何。可施行腹腔穿刺抽吸腹水。一样寻常为淡黄色，亦有少数病例为血性腹水。腹水下昼细胞学搜检，有助确定诊断，但每每需 重复举办多次搜检才华检出癌细胞。实际上临床实践中更多的病人确诊是由于肠壅塞或卵巢肿瘤再次施行手术时明晰诊断的。
（6）治疗及防备：按照胃癌浸润的深度，浆膜是否被加害以及胃癌细胞穿透浆膜的面积领域年夜小，对年夜概有腹腔游离癌细胞阳性者，除选择公道的根治手术外，还应在术中析后授与杀灭游离癌细胞的要领，防备术后的腹腔内胃癌腹膜复发。对已经产生复发者采纳积极 的腹膜抗癌治疗以进步治疗下场。海外报道：胃浆膜受累患者，纵然施行根治性切除后，仍有约莫50%的病例复发，年夜概是手术时癌细胞已有腹膜内播散，叵手术时期癌细胞腹膜内播散。在一组309例胃浆膜受累的胃癌切除时，44%的病人在 腹腔内有游离癌细胞，胃浆膜癌加害区10cm2或小于10cm2病例，游离癌细胞22%阳性，5年保留率31%，而胃浆膜癌加害年夜于20cm2的病例，72%可发明游离癌细胞，其5年保留率仅8%。胃浆膜受累但无脱落癌细胞者，手术后5年保留率可进步到40%。足见防备胃浆膜癌细胞脱落在腹腔内很是紧张。海内有报道用4层干纱圸围困或用TH胶膜封闭胃癌浆膜，局部印片显微镜及电镜不雅察看，癌细胞不能经由过程胶膜。此外为了防备胃癌脱落的游离癌细胞在腹腔内种植，在手术关 腹前用心理盐水或低渗（蒸馏水）低热（42～43。C）脱落癌细胞杀灭剂灌洗腹腔5～30分钟，可杀灭腹腔内游离癌细胞。海外报道：在14例胃癌腹水癌细胞患者，按照摄取3H-胸腺嘧啶甙量的剖析，剖明其中12例的癌细胞呈很高的活力，而腹腔内注入丝裂霉素后所得癌细胞3H-胸腺嘧啶苷摄取活性显着低落，声名腹腔化疗有按捺癌细胞浸染。故主张在关腹前在腹腔内再注入抗癌药物并与腹腔内置药泵，术后接连腹腔化疗。腹腔内给予小剂量或中剂量药物直接到癌灶可以增进肿瘤的药物浓度和总量，进步对癌细胞毒性，同时淘汰达到血浆的药量，低落满身毒性。药物动力学模型剖明，腹膜腔内直接给药较静脉给药更有利物与腹腔脏器打仗。解剖研究和尝试证明，注入腹腔药物首要经由过程门脉轮回，经肝脏时便代谢成无毒的情势进入体轮回，5-Fu首先经由过程肝脏时，就在肝内块速而完全的代谢。纵然药物浓度赶过满身耐受水平，在腹腔内给药仍旧是安适的。当肿瘤细胞进入细胞周期的易损期时，药物便与迟缓碎裂的肿瘤细胞打仗。另外，腹腔药物由构造间隙的构造液亦可经毛细淋巴管至淋巴道流经各站淋投合，对淋巴管与淋投合内癌细胞亦有纱炙浸染。为保证药物与肿瘤的打仗腹腔内必需有充足容量的液体。错误舛错是药物穿透实体瘤的深度是有限的，故若能联络实体瘤所属动脉贯注化疗则下场更好。有报道与腹腔抗癌药合并施行放射治疗。亦有推存施行全腹腔放疗，有保留3～5的病例。胃癌卵巢转移仅是腹膜转移的一部分。仅仅施行手术切除卵巢转移癌意义不年夜，甚而加速病人衰亡，因卵巢切除可促进癌细胞迅速扩散。魏永和等报道，施行子宫和域附件切除手术后，66.6%于术后半年内衰亡。
9．3 腹腔淋巴道复发
胃癌术后腹腔淋投合复发与患者术前有无胃周或腹腔内淋投合转移，以及胃癌手术时对淋投合排除的是否彻底有关。
（1）腹腔淋投合复发率：1966年整日本统计，淋投合复发率10%。一样寻常报道1.9%～11.7%。
（2）腹腔淋投合转移的缘故起因及路子：恶性肿瘤细胞比正常构造轻易星散。是因为瘤构造含钙低，癌构造开释透明质酸酶，肿瘤构造间液含有高的溶酶体及构造蛋白酶促使瘤细胞自肿瘤实体 星散，以阿米巴样行为穿透基底膜和结缔构造间隙。毛细淋巴管通透性高，一样寻常无完备基底膜，在内皮细胞间有且则的裂隙 ，使瘤细胞易于以阿米巴样行为穿进入淋巴管内。海内齐春莲等报道盼望期胃癌125例，其中20例有淋巴管癌栓，占16%。而无淋巴管癌栓者105例，占84%。前者淋投合转移率100%。后者为70.48%。瘤细胞在淋巴管内以单个瘤细胞或瘤细胞30～60分钟即可达到淋投合中心窦及髓窦增殖。偶尔瘤细胞可绕过淋投合不才站淋投合转移，称跳跃式转移。一样寻常以为淋投合有机器性过滤浸染和生物性樊篱浸染，即瘤细胞可被淋投合免疫回响杀灭。故不是说悉数的淋投合均产生转移。有关这方面的评释有Paget提出的“种子和土壤”学说及Ewing提出的“动力学”假说。前已述及淋巴道内的转移瘤细胞除首要来历于原发病灶直接侵入淋巴管至淋投合外，血轮回中瘤细胞可经由过程构造间隙侵及淋巴管到淋投合。进入静脉轮回的瘤细胞能在肺内形成第一转移灶，可以进一步形成第二考中三转移灶。
（3）胃癌病人淋投合转移度的研究：众所周知，剖析胃癌淋巴转移及复发淋巴转移数量，对胃癌预后武断及引导其进一步治疗具有更年夜的紧张性。祖海外报道：在338例胃癌手术病例中共检出隶属淋投合10134个，每例病人均匀约30个。按照每例胃癌病人转移淋投合的个数与检出的淋投合总数之比例，称之谓淋投合转移度。将上述病人按转移度分为0%、-25%、-50%、>50%四组。随访转移度0%组5年保留率为73%；-25%组为43%；-50%组为22.6%;>50%组为7.4%,剖明5年保留率跟着淋投合转移度上升而降落，另外跟着转移度的上升，窦构造细胞的增生淘汰。胃癌间质淋巴细胞的浸润跟着转移度的上升而淘汰。肿瘤的深度与胃浆面的加害程度与与转移度的上升呈正比相关。以是，淋投合转移度是一个精采的断判预后身分，联络其余身分，能较好地默示胃癌生物学特征。
（4）临床默示：因为复发淋投合的部位差别，其临床默示也差别，如在腹膜后腹腔动脉及腹主动脉四周的淋投合复发，常默示为腰背痛，不能仰卧平睡，呈躯体前屈坐位。若胰头及胆管下端淋投合复发肿年夜，可默示举办性梗阻性黄疸症候群，横结肠及小肠系膜淋投合复发，默示差别程度壅塞，偶尔腹部扪到包块。
（5）诊断：除临床体查外，应用B超或CT搜检，一样寻常不难确诊。
（6）治疗：胃癌术后腹腔淋投合复发，多见于初度手术时淋投合排除不彻底遗留淋巴转移灶成长肿年夜，可能因为第一或第二转移灶的淋投合转移。故再次手术排除淋投合的难度较年夜。一样寻常除了为打扫肠道或胆道壅塞手术外，多采纳放疗或化疗等治疗。如为了打扫壅塞手术时亦可同时用金属夹钳夹符号出淋投合复发的领域，以便于执行切确的放疗。亦可置入所属血管药泵举办术后动脉化疗，下场比一样寻常静脉化疗要好，且毒付浸染较轻。
9．4胃癌肝转移
包孕血行转移与胃癌穿入肝脏，即直接伸张。不管属于那种情形，多见于晚期复发胃癌病人，故临床年夜夫常不收留治疗，以是，有关这方面的资料较少。
（1）胃癌肝转移率：多为经血行转移，有报道经血行转移最多见于肝脏和骨髓，占46.7%。海内宋心龙等报道：1970～1989年的1426例胃癌术后有肝脏转移者125例，占8.47%。胃癌施行冲腹探查62例中24例产生肝转移，占38.71%（24/62）。一样寻常报道5%～7%，中国医科年夜学肿瘤研究所报道6.3%,占将亨通术者11.1%,日本占将亨通术23.7%。
（2）胃癌肝转移的历程：胃癌肝转移多见于BorrmannⅠ、Ⅱ型，早期胃癌的Ⅰ型及Ⅱa型。构造学多为乳头状及腺管腺癌。胃癌血行转移。路子主若是经门静脉或肝动脉。首先是瘤细胞膜电荷变化和溶酶体溶酶浸染，使瘤细胞从原发瘤上脱离。脱离的瘤细胞藉阿米巴样行为侵入血管，但在血轮回中呈现瘤细胞并不意味着必然有转移产生。一样寻常以为血小板和纤维蛋白在瘤细胞障碍，穿出血管壁的历程中起紧张浸染。另外肿瘤转移的器官特异性。归纳起来：与器官血管血管解剖散布和血液动力学构成的机器性身分、器官的微轮回及瘤细胞本身的性子有关。按照辛彦等研究：产生肝脏转移的胃癌均具有领受成果解析，同时伴有合成与联络层粘连蛋白（Laiminin）的手段。可联络层粘连蛋白，声名此范例胃癌细胞具有层粘连蛋白受体活性。肿瘤宿主的血管内外基底底膜内含有层粘连蛋白糖蛋白，当具有层粘连蛋白受体活性的癌细胞碰着血管内皮基底膜时，即可以层粘连蛋白受体-层粘连蛋白为纽带呈特共性的联络，并侵入血管，血轮回中癌细胞即可与肝细胞或肝窦内皮细胞特异性联络而着床，胃癌肝转移即形成。日本将胃癌转移分为H0（无肝转移）；H1（一叶肝转移）；H2（两叶少数散在转移）。H3（两叶年夜都散在转移）。
（3）临床默示及诊断：肝脏转移癌差别于原发性肝癌。在胃内临床上相对的对照少见。因为肝脏本身不像原发性肝癌具有肝炎及肝硬化背景。故无肝成果失踪代偿默示。如转移灶加害肝门时偶有黄疽及肝脏肿年夜。若加害左半肝时，病人常因上腹包块就诊。临床上多以胃部及上消化道症状及引起病人仔细。B型起 声搜检、CT扫描及核磁共振搜检不难确诊。联络脾脏年夜小、门静脉直径的宽窄及甲胎蛋白、肝成果与乙肝系列等搜检与原发性肝癌不难分辩。
（4）治疗：前已述及胃癌一旦经血轮回转移，多属晚期，且常为多发性右半肝转移。再手术切除的年夜概性较少，故多授与经肝动脉插管或与门静脉双插管，以单药泵或/与双药泵，施步履脉及门静脉化疗药贯注及栓塞，也可在B型超声导引下举办转移癌灶内纯酒精打针治疗。最近海内报道放射治疗的下场亦不错，5年保留率56.3%。对付左外侧直接伸张性肝转移，只要能够切除者可与 原发灶一并切除，若术后转移者亦可争夺切除，术后肝残端施行放疗及肝动脉或/与门静脉插管药泵贯注化疗。疗效比带肝癌灶病例更好。
9．5 胃癌肺转移
因为X线普及遍及，临床年夜将胸部X线透视或照片列为老例搜检项目，是以胃癌肺部转移病变的发明也增多。加之，肺转移癌灶切除乐成率增多，而手术安适性进步，故晚近引起临床年夜夫的正视。
（1）胃癌肺转移的产生率，一样寻常以为，胃癌转移首先是肝脏，肺转移较少。但文献报道：胃癌脏器转移中肺转移占20%～40%，仅次于肝脏。
（2）胃癌肺转移的路子及病理：按照人体解剖一样寻常将恶性肿瘤的血行转移分为3型：第Ⅰ型为肺静脉型，第Ⅱ型为肝静脉型，第Ⅲ型为体静脉型，第Ⅳ型为门静脉型。胃癌肺转移首要为第Ⅳ型即胃癌细胞经门静脉入肝脏，癌细胞若在肝脏未被“滤器”制止，则胃癌细胞即可随血轮回到肺，即年夜概形成肺的血行转移癌；胃癌肺转移的另一起子是经由过程淋巴道和血道之间的解剖通道产生的。常见的有胃癌四周淋巴管内的癌细胞经胸导管至颈静脉角入血，然后 经血轮回至肺转移，也有经由胃癌已转移的淋投合的血管达到血轮回的，另外胃癌也可加害膈肌及淋巴客加害肋膜至肺，或经淋巴管至肺门及纵隔的淋投合转移，当肺门呈现癌性淋巴管炎的梗阻时，常伴有胸积液征象。文献报道肺转移的胃癌50%为BorrmannⅢ型。构造学多为高或中平解析癌，多呈巢状或团块状发展。以是肺转移灶多为块状或结节状，周国土界清楚明明。
（3）胃癌肺转移的临床默示：胃癌肺转移较少见，1957年北京协和病院经病理学搜检证明的81例肺转移恶性肿瘤中，由胃癌转移者仅4例，占4.49%。因为胃癌肺转移很少加害支气管粘膜，而以肺内转移为主，故在早期可以无症状。按照北京协和病院81例统计：有咳嗽（431%）、咯痰(31%)、气短(28.3%)、咯血(16%)、及胸痛(11.3%)。结节型转移恶性肿瘤年夜都无较着症状，除非成长至相昔时夜的肿块时才年夜概引起压制症状。粟粒状及淋巴管炎样（网状型）的肺转移瘤则常引起干咳，举办性呼吸坚苦及发 钳。
（4）诊断：对胃癌病人必需按期举办胸部X线搜检，发明可疑病灶及肺门增宽者都要引起仔细，最年夜略的搜检是痰化验癌细胞。有的病人无咳嗽咯痰，可采超声波用雾化器喷雾液为含有0.1%薄荷的15%盐水，雾粒直径小于5μm，能直接进入肺泡，排击 历程中可冲洗支气管树，带出肿瘤细胞。有前提时可行CT搜检及磁共振显象。仍不能确诊者可施行支气管镜搜检及活检。最近亦有报道用纵隔镜搜检及肺肿瘤穿刺活检等，但都有必然的并发症，要按照前提应用。
（5）治疗：一样寻常而言，胃癌肺转移后已无根治但愿，故主若是减轻疾苦延迟寿命的治疗原则。可是，胃癌已经根治且无复发明象的病例，而肺内转移癌又很范围，同时病人周身情形很好，亦可思量施行肺切除手术治疗。化疗可施行参与化疗联络胸腔内局部化疗均可缓解病解，到达减轻疾苦延迟寿命的目的，我们有一例病人经由上述综合治疗存活三年之外。
