病例描述
这是一个63 岁的前列腺癌转移的病例，他已不再对激素治疗敏感。
患者于8 年前发现尿线变细和排尿困难而就诊 。6 个月后检测前列腺特异性抗原(PSA)值为 2.7 ng/mL，再过 6个月PSA 检测值为 7.7 ng/mL，经直肠对前列腺组织进行针吸活检诊断为前列腺癌 Gleason 3 ～ 4 级(Gleason 分级是按恶性程度由低到 高分为1 ～5级)。腹部和盆腔部位CT 扫描未发现异常。 胸部 X 片未见异常。全身体格检查也没有发现异常 。直肠检查发现在前列腺左叶及边缘和右叶有一个直径为2 ～3 cm 的硬结节。
两个月后，对患者进行根治性前列腺切除术，术中对患者盆腔两侧淋巴结活检呈阳性。遂中止前列腺切除术。患者的肿瘤在两叶都可以触及到，在超声下也可以看见。虽然多个淋巴结活检阳性，但没有发现远距离转移。放弃手术 后，给予患者250 mg 氟他米特，每日三次治疗。两个月后患者的PSA 水平降到1.1 ng/mL。同时给予69.4 Gy 剂量的外放射治疗 。
之后，患者的PSA 水平降到 0.5ng/mL。在持续使用氟他米特的以后6 年中，PSA 都维持在较低的水平。诊断后第 4 年腰脊柱MRI 检查没有发现异常，所有的肝功能检测也是正常的。5 年半后的骨扫描也未发现异常。诊断后第6 年患者的PSA 水平达到0.2 ng/mL。
11 个月后，PSA水平升到 0.9ng/mL，再过一个月，PSA 升到1.4 ng/mL(诊断后7 年)。之后停用氟他米特。1个月后的骨扫描发现 T11 脊椎骨呈高吸收图像，这表明有转移发生，但MRI 扫描未发现异常。再过5 个月后，患者的PSA水平升到 4.0 ng/mL，随后就达到6.6 ng/mL。腹部和盆腔CT 扫描发现腹膜后淋巴结有新的增大 ，这表示有转移出现，而骨扫描没有发现。
之后的1 个月，开始肌内注射醋酸亮丙瑞林7.5 mg，1 个月后给22.5mg，以后每3 个月给一次。在给药后的第4 个月，PSA 水平为6.4 ng/mL，1个月以后的骨扫描发现T10、L5 椎骨、右 肱骨、两侧 肋骨都有转移。同时CT扫描发现有腹膜后淋巴结病变和右腿后部的新增淋巴结肿大。胸部CT扫描发现肺部和纵隔有多发性结节和左侧肺门的淋巴结病变，表明肿瘤已经发生转移。
病例讨论
局限性前列腺癌的治疗
在发病早期，前列腺癌治疗的方法主要有根治性前列腺切除术和放射疗法。根治性前列腺切除术可以通过组织检查确定疾病的病理阶段或级别。对病人来说这是最为彻底而有效的方法。 特别是对那些有 PSA 水平升高而没有明显体征的低 Gleason等级患者能明显提高其术后生存率。手术治疗的常见术后并发症有尿失禁、阳痿和尿道膀胱狭窄。55 岁以下患者手术治疗导致的副作用较少。
体外放射治疗对局限性前列腺癌的病人来说是一个基本的治疗方法，这种方法致尿失禁和尿道狭窄的可能性非常低。放射治疗可能根治蔓延过前列腺囊的肿瘤。结合激素疗法，它可能治愈部分患者，特别是那些患中度恶性肿瘤的患者。放射治疗 的缺点是治疗周期 长、照射剂量大(72 Gy)，对肿瘤的淋巴结转移治疗不确切。高剂量照射的长期后遗症还不清楚。研究表明，对较为局限的前列腺癌进行短期的雄激素辅助治疗后再行放射治疗的6 ～10 年后病程进展与根治性手术治疗之间没有差异。因而除进行过盆腔放射治疗的患者、活动性肠炎的患者、长期使用 Foley 导尿管的患者和病态肥胖的患者外，对局限性前列腺癌的治疗可选用放射治疗 。
局限性进展型前列腺癌的治疗
本例患者活组织检查发现是一个较低分化的前列腺癌，这种情况下手术治愈的可能性就更小了，而且还会有术后的性功能障碍等并发症，所以开腹活检后中止了手术。
放射疗法
如果不能进行手术治疗，那么能不能进行放射治疗呢?90%淋巴结阳性的前列腺癌患者都有隐性转移，因此任何一种单一局部治疗都是不可能治愈该病的。有许多患者是由于原发部位肿瘤的增大或进展才表现出相应的症状。来自M.D. Anderson 癌症中心和另一个研究中心的两项研究表明，单用去雄 素疗法的患者首发症状往往在原发部位，73%以上的患者需要随后的局部治疗。而那些同时采用去雄激素和局部治疗(放疗或经尿道前列腺切除)的患者只有11%或更少的患者局部复发需要治疗。本例患者采用69 Gy 的标准剂量进行治疗。
激素治疗
去雄激素疗法是通过切除双侧睾丸或使用促性腺激素释放激素促效剂治疗前列腺癌。如治疗进展型或转移肿瘤的亮丙瑞林。去雄激素疗法可使 95%以上的患者血清睾酮的水平降低。单一使用抗雄激素药物治疗经常被采用，氟 他胺是一种非类固醇类抗雄激素药物，它通过结合到靶组织的雄激素受体而抑制睾酮的作用。单一使用氟他胺6 年的进行性疾病患者中有2/3 的人对随后的去雄激素治疗有反应，这些长期单一使用氟他胺的患者对外科去势更敏感。还有，部分使用促性腺激素释放激素促效剂的患者睾酮的水平达不到双侧睾丸切除的患者的下降水平。因此，通过检测血清睾酮的水平，对促性腺激素释放激素促效剂没有反应或反应较小的患者采用双侧睾丸切除无疑是 非常有效的。
化学治疗
上世纪 90 年代以前，由于化疗药物的细胞毒性作用，化学治疗一直没有作为治疗这类疾病的标准方案。90 年代中期，两项研究发现联合使用米托蒽醌和皮质激素比单用皮质激素效果好，能够缓解疼痛和改善生存质量。而且30% ～ 35%的患者PSA 水平明显降低。
基于紫杉烷的治疗方案现在已经进行了大量的临床Ⅰ、Ⅱ期研究，单独使用紫杉醇和紫杉萜或联用磷雌氮芥以及联用或不联用卡铂和鬼臼乙叉甙的研究发现这些药物比以前研究的药物效果更好。基于50%以上的实验有效 ，目前正在对紫杉萜和磷雌氮芥进行期临床研究，与米托蒽醌和皮质激素联用进行比较。
在过去几年里，临床研究评价了紫杉萜和磷雌氮芥中再加入一种制剂的有效性，如拮抗生长因子通路的生物制剂或传统的细胞毒性药物。本例患者在诊断后 的第 8 年开始进行紫杉萜、磷雌氮芥和卡铂的化疗 6 个疗程(6 个月 完成)。在此 阶段患者除了有轻度的疲劳外，没有其他症状，他不但可以工作还能继续他的登山活动。化疗开始不久患者的 PSA 水平就降到 0.5 ng/mL，疗程结束时的PSA 水平已经低于 0.2 ng/mL。
化疗开始后第7 周进行的骨扫描发现，转移灶的成骨细胞活性增加而且没有发现新的转移灶。CT 扫描发现主动脉周围淋巴结缩小、肺淋巴结缩小以及所有的转移灶都有所减小。这些现象都是对药物疗效的肯定。
但是，化疗结束后的第4 个月发现患者的PSA开始回升，之后的3 个月(即诊断后的第9 年，开始化疗后的1 年)升至6.3 ng/mL。CT 扫描发现主动脉周围的淋巴结增大，同时骨扫描也发现T9 锥体有新发病灶，T10锥体病灶增大。
既然上次化疗效果良好，没有明显的毒副作用，那么本次治疗继续使用此种化疗手段。治疗开始不久患者出现视力模糊，不伴有步态障碍和头痛，经眼科检查发现左视网膜有一个1 mm 大小的脉络膜转移灶。一疗程的化疗之后患者的视力有所改善，PSA水平也从 6.0降到 3.0 ng/mL;7 个疗程之后患者的PSA 降到 0.2 ng/mL。
对于前列腺癌的患者来说，即使控制了肿瘤的分期、Gleason 分数和PSA 水平，他们的生存率也有很大变化。通过PSA 的筛查，早期诊断也是非常重要的 。一项研究发现，即刻给予激素治疗效果优于临床复发后治疗，但长期去雄激素疗法的副作用较大。近期跟踪调查发现，该患者的PSA 为0.2 ng/mL，胸、腹、盆部病灶稳定。只是眼部病灶复发，在接受质子束治疗。纵观该患者的10 年病史，几乎用了所有可以用来治疗前列腺癌的方法。 整个治疗过程中患者感觉良好，并 没有对他的日常生活和工作造成影响 。
