1 临床资料
1.1 一般资料：本组5例，36～64岁，平均55.2岁。病程3～14mon，平均6.4mon。临床表现为患者内裤或卫生纸上血迹污染，内裤摩擦疼痛，尿频、尿急、尿痛、尿道滴血、尿道口发现肿块、排尿困难和尿潴留等，检查发现尿道口或末段尿道1～5cm2暗红色肿块，最大者为5×4×3cm3，2例阴道前壁变硬，触之易出血。1例术前发现双侧腹股沟淋巴
结 肿大，手术中行冰冻切片后即行淋巴结清扫，1例曾于妇科检查发现，考虑为“尿道肉阜”。2例行盆腔CT检查无阳性发现，3例膀胱镜检查无异常。本组所有病例术前均行病理组织活检确诊。术后病例结果：腺癌2例、鳞癌2例、印戒细胞癌1例(该例患者术前行胃肠钡餐、胃镜和钡盐灌肠检查均正常)。
1.2 治疗方法：1例行尿道切除原位尿道重建术，方法是：膀胱截石位，采取硬膜外麻醉，尿道内置F16双腔气囊尿管为标志，将全尿道及周围病变组织，直视下游离到膀胱颈部(在肿瘤完全切除的情况下尽可能保留颈部组织);在切断尿道前向膀胱内注入生理盐水300ml充盈膀胱。取下腹正中切口，逐层切开，游离膀胱前壁及颈部，截取长约6cm、宽约3.5cm的膀胱带蒂肌瓣，用F20气囊尿管为支撑，用5-0肠线将该肌瓣缝合成新尿道，经颈部拉至会阴部切口，将新尿道与阴道粘膜及周围组织固定数针，新尿道与膀胱颈交界处固定3针，新尿道外口外翻成乳头状与周围组织缝合。2例患者由于肿块浸及阴道前壁2/3，手术切除全尿道、阴道前壁、阴道前庭。于膀胱顶部截取长约7cm、宽4cm的带蒂膀胱肌瓣，用F16尿管为支撑，用5-0肠线将该肌瓣缝合成新的人工尿道，关闭膀胱切口并常规行膀胱造口。将人工尿道的基底部与前鞘固定3～5针，同时，取长约5cm的带蒂腹直肌条缠绕人工尿道基底部1～2圈，以减少腹压增加时溢尿的机会。人工尿道外口外翻成乳头状固定于皮肤上。2例因肿块较小，分离尿道末端后，直视下行尿道部分切除。本组有2例术后转肿瘤科行放疗及化疗。
2 结 果
行尿道原位重建术患者，术后12d拨尿管后出现排尿困难，膀胱镜检查发现颈部抬高，考虑为成形尿道跨过原膀胱颈部引起，患者拒绝行电切治疗，定期插管排尿，夜间无遗尿现象，三年后出现腹股沟及全身多处转移而死亡。行膀胱肌瓣腹壁人工尿道成形术患者，随访3mon，每次插管排尿量达130～150ml(有尿意时)，仅剧烈咳嗽及夜间有少量溢尿现象，后用腹壁贴片盖住尿道外口，这种情况少有发生。2例行尿道部分切除者，出院时排尿通畅，
后失访。
3 讨 论
3.1 致病因素：原发性女性尿道癌的病因不明。发病率占女性恶性肿瘤的1/5万，比男性高4～5倍，年龄在50～70岁，本组55.2岁。可能与不良卫生习惯、慢性尿道炎症刺
激及尿道外口病变如纤维息肉、尿道肉阜等有关[1]。本组有1例曾在外院诊断为“尿道肉阜”，后因肿块长大，来我院确诊为尿道腺癌，文献也有类似报道[2]。
3.2 临床特征及诊断：女性尿道癌早期与尿道息肉、尿道肉阜等良性肿瘤不易鉴别，前者疼痛不明显，质地较硬，如肿瘤坏死、感染时伴有恶臭，经阴道触及僵硬前壁和尿道或有前庭、阴唇、阴蒂浸润[3]。本组均表现为尿道外口或末段尿道不同程度大小的肿块，早期无排尿异常，就诊晚者，表现有排尿困难和尿潴留。在诊断上，孙光等[4]提出采用阴道指诊、尿道镜检查、B超及活组织检查。I mamura-M等[5]提出对女性尿道癌应作盆腔CT、MRI检查，有助于了解盆腔淋巴结是否增大。本组5例术前均行活组织检查，阴道壁受累者，请妇科会诊协助诊断。2例行盆腔CT检查，3例行膀胱镜检查，为判断肿瘤分期及选择手术方式提供理论依据。
3.3 治疗方式选择：女性尿道癌的治疗取决于肿瘤的位置和瘤期，而与病理类型和瘤级关系较小。早诊断和早治疗是提高疗效的关键[6]。按Grabstald分期标准：O-A期行肿瘤切除术，B期行尿道部分切除术，C、D期行尿道及受累器官根治性切除术。顾方六认为，局限于远段的B、C期尿道癌只要断端无肿瘤可做尿道局部切除，近段尿道2/3发生癌时，多数为全尿道癌，应行根治性膀胱全切术[1]。本组2例属B期行尿道局部切除。3例中2例属C期、1例属D期，但膀胱及盆腔其它器官未受肿瘤侵犯，加之病员不愿行尿流改道，故行尿道全切除。其中1例行淋巴结清扫，2例术后6mon及3a发生腹股沟淋巴结转移，可能与手术不彻底或早已存在微转移有关。梁朝朝等[7]认为全尿道切除膀胱瓣原位尿道重建术治疗原发性女性尿道癌较为理想，特别是未发现转移者。本组1例由于术中未将膀胱颈完全游离，而直接将膀胱肌瓣管从颈部拉出至会阴部行尿道成形，致术后排尿困难。而该患者行颈部电切后症状是有所改善，由于该患者未行颈部电切，加之病例较少，本组缺乏这方面经验。但我们认为该术式虽然保持正常排尿方式，一旦出现排尿困难，给患者带来插管排尿之不便。而本组2例膀胱肌瓣腹壁人工尿道成形术者，虽然在腹压增加时或夜间有溢尿现象，但可用腹壁贴片盖住尿道口，一旦有尿意时，患者可掀开贴片定时插管排尿。至于放疗和化疗的问题，文献报告放疗可配合手术进行，但可出现局部组织坏死、尿道狭窄等，化疗效果也不理想，可作为手术的辅助治疗。本组经验不足。总之，对于女性尿道癌治疗应根据肿瘤的具体情况及病人的意愿等综合考虑。
3.4 预后：原发性女性尿道癌容易发生早期转移。初诊病人中有20%～57%出现淋巴结肿大，手术确诊癌的转移率为20%～80%，本病平均寿命为25mon[6]。因此早期发现及时手术是提高生存率的重要措施，本病常表现为尿道口肿块及尿道滴血，容易被发现，所以对于40岁以上的女性，有上述症状时应高度警惕，及时活检及其它相关检查，确定诊断，及时手术，可提高生存率。本组1例入院时即有腹股沟淋巴结转移，虽然行彻底清扫，但五个月后因全身衰竭而死亡。2例分别于术后半年及三年出现腹股沟淋巴结转移。以上说明女性尿道癌一旦有淋巴结转移，则提示预后不良。
