9月4日讯 作为新医改的重头戏之一，在各界期待良久之后，国家基本药物目录及其实施意见终于于8月18日正式颁布，并将于9月21日起实施。
根据新医改的近期重点任务安排，三年内政府创办的基层医疗卫生机构要全部配备和使用基本药物，其他各类医疗卫生机构按照规定优先使用基本药物。
国家基本药物制度是一项含金量很高的医改措施，其实施有望降低群众药费负担，提高基本药物的可获得性，同时有助于转变医疗机构“以药养医”的机制和“大处方”的激励，从而使广大人民群众获得实惠。通俗来说，就是要让老百姓能用药、用得起药、用上合适的药。
根据基本药物制度实施意见的工作部署，要求每个省（区、市）2009年在30%的政府办城市社区卫生服务机构和县（基层医疗卫生机构）实施基本药物制度，实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，并实现零差率销售；到2011年，初步建立国家基本药物制度；到2020年，全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。应该说，颁布基本药物目录、实施基本药物制度在技术上、管理上都并不难，但是要保证其长效运行却并非易事。
一、基本药物制度离不开多方协调配套
基本药物制度的一个核心内容就是要执行“按购进价格进行零差率销售”，这意味着，医疗卫生机构卖药的多少与自身机构利益无关，这有助于从根源上革除“大处方”、“多开药”、“开贵药”等弊病。然而，要顺利实现这一转变，离不开有效的相关政策配套和制度保障，其中重要的方面包括医疗服务价格的调整到位、政府财政补助的完善和落实以及与医保报销政策的衔接等等。从目前情况来看，这些政策改革并没有完全落实到位，有的甚至还在酝酿之中。有关部门需要认真地审视，这些配套条件是施行基本药物制度的前提，还是并行互为补充？如果是前提条件，则应尽快先行落实到位，否则基本药物制度实施起来必然是阻力不小，困难重重。
时至今日，卫生体制改革任何一项单项改革都很难独立而行，而是牵一发而动全身，相互之间的协同配套不可或缺。就基本药物制度来说，更是如此。基本药物制度和公立改革是新医改的重点和难点，牵涉面广而复杂，涉及多方面利益关系的调整。基本药物制度的运行包括、生产、配送、定价、使用、医疗报销、零差率销售等各个环节，每一个环节的改革都会对现有利益格局产生影响或冲击。唯有妥善地处理好这些利益关系，做好政策协调和综合配套，才能稳步、有效地推进这项制度的实施。
二、谁来为基本药物零差率“埋单”？
实施意见规定，对于国家基本药物，政府创办的基层医疗卫生机构按购进价格实行零差率销售。相比大医院有高科技检查费、手术费、治疗费等多元化收费渠道，目前基层医疗机构收入来源结构比较单一，其收入占总收入的比重高达60%至70%左右。基本药物零差率销售，必将造成基层医疗卫生机构收入较大幅度的下降，这部分减少的收入如果找不到合理的替代，势必影响到这些机构的正常运转，这是关系到基本药物制度能否顺利实施的基础性问题。
从地方的改革实践来看，北京市从2006年12月起，在市属17个区县的基层医疗机构展开试点，实施300多种基层用药的统一配送、零差率销售，并纳入“新农合”和城镇居民医疗保险报销。北京试点基层医疗机构实行药品零差价已两年多，当年北京市政府拿出了专项财政补贴3亿元，但部分区县乡村医生销售零差率药品的补贴仍未落实，导致零差率药品在基层使用情况并不理想。天津市今年4月1日开始零差率销售的社区卫生基本药物多达537种，尽管社区门诊量较同期上升了30%—40%，但由于政府补偿机制没有跟进到位，收入却没有上升，也影响了社区卫生服务机构继续推行这项政策的积极性。北京和天津这样经济发达、财力状况好的地区尚且如此，对于广大中西部地区来说，如果没有中央财政的足够支持，要大面积地推广基本药物制度更不容乐观。
谁来为基本药物零差率销售“埋单”？从现阶段来说，现实合理的选择还将是一个多方、多途径替代之道，而这个“替代”过程也就是改革的本质内容之一，其直接和间接的效果将是促进社会用药的合理化、居民药费负担的降低和福祉的提高，而这也正是医改所追求的主旨和目标。
一是加快完善财政补偿机制。政府补助政策能否首先落实到位，这是决定基本药物制度能否顺利实施的关键。但这并不意味着财政应该把以前的药价加成收入补回来，否则就是“换汤不换药”，改革肯定达不到效果。基本药物制度核心要义在于改变靠药价加成来维持运转的旧机制，建立一个新的、合理化的运行机制，以体现基本医疗的公益性。财政部门应加快推进制度建设，核定好财政需要负担的部分，落实政府投入，同时改革基层医疗卫生机构经济补偿机制，确保其正常运行。具体讲，政府对基层医疗卫生机构的直接投入主要用于四个方面。一是基层医疗卫生机构按国家规定核定的基本建设、设备购置支出由财政通过项目预算的方式来安排；二是基本公共卫生服务经费由政府通过购买服务的方式给予补助；三是支付符合国家规定的离退休人员离退休费；四是核定收支后的差额补助，即在核定任务的基础上核定机构的正常业务收支，对于核定收支后的差额部分，由财政在绩效考核的基础上予以补助，差额补助的核定要充分考虑基本药物零差率销售等多种因素。当然，对基层卫生医疗机构实行彻底的、规范的预算“收支两条线”政策也是转变其补偿机制的路径之一，但鉴于其可能影响积极性和机构运行效率的考虑，并不宜把“收支两条线”作为改革的普遍目标模式。
