【摘 要】 目的 探讨脊柱牵引机理及应用不当的风险性，以期引起同行注意。方法 通过对一典型病例治疗，讨论其治疗和损伤机理及临床注意事项。 结论 脊柱牵引治疗腰椎间盘突出症机理主要是拉开椎间隙，降低椎间盘内压以使突出椎间盘变形和回纳，适用于退变型和青少年型腰椎间盘突出症而不适用于合并椎管狭窄的老年性腰椎间盘突出症，适合于外侧型突出而内侧型突出有加重症状之虞，牵引力和牵引角度也是影响疗效的因素，应用不当非但起不到治疗作用反会造成新的损伤。
Discussion on Spinal Cord Injury Caused by Traction Therapy
Zhang Xi-lin Shen Guo-quan
YueYang Hospital of Integrated Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine （200437）
【Abstract】 Objective To discuss the mechanism of lumbar spinal traction and its hazard if nonproperly used. Method After the management of a typical case of thoracical spinal cord injury caused by treatment for a lumbar intervertebra disc herniation combined apparent vertebra osteophyte with spinal traction therapy. Discussed its proper mechanism of treatment and injury. Conclusion In treatment for lumbar intervertebra disc protrusion, The spinal traction widen the disc space as well as decrease intradiskal pressure. This may change the shamp or cause retroback of the herniated materials. Spinal traction therapy aproperily to degenerative disc disease or junevile disc herniation but high age disk protrusion acompanied with spinal canal stenosis. It is effective to laterally protrusion but for median herniation may strength symptoms. Traction force and angle are the important factors, which can affect the treatment result. If not properly used the spinal traction may cause no treatment result but new injury.
【Key words】 Spinal traction Spinal cord injury Contraindication
腰椎牵引是治疗腰椎间盘突出症的重要方法，但如果运用不当非但起不到治疗作用反会造成不必要的损伤。我科近期收治了一例严重脊柱退行性关节炎并发腰椎间盘突出症，因外院牵引而引发胸腰椎脊髓损伤。现就脊柱牵引机理及应用不当的风险性结合此病例，作如下探讨。
1 病 例
顾××、女性、52岁，因反复腰痛30年、加重1年，伴右下肢麻木半年、大便失禁4月，于2002年10月收入我科。患者平时即腰背酸痛僵硬，1年前突然加重，当地医院经CT诊断为“腰椎间盘突出症”并行每日1次机械牵引，但疼痛未能缓解反而加重，并出现右下肢放射痛，当地医生仍认为属牵引过程的“正常反应”，继续牵引达半年之久，直至患者骶尾部及右下肢麻木与大便失禁方来我科就诊。
入院时感腰背疼痛，以咳嗽、喷嚏时尤甚，不能久行久坐，卧床翻身困难，骶尾部及右下肢麻木，大便失禁。查体：脊柱胸腰段轻度后突，腰椎各向运动均受限，T8～12、L4～5、L5～S1压痛并叩痛；腹壁T6～10平面双侧皮肤针刺觉减退，鞍区针刺觉消失；右小腿外侧及后侧、足背外侧针刺觉减弱；右足二、三、四趾位置觉差。双下肢肌张力正常，右侧股四头肌肌力均为Ⅳ级、左侧Ⅴ级，小腿三头肌右侧Ⅳ级、左侧Ⅴ级，右左侧拇趾屈伸肌力均为Ⅳ级，直腿抬高试验右25°、左75°，直腿抬高加强试验双侧均阳性，屈颈试验（±），挺腹试验（+），双膝反射对称引出，右踝反射消失，左踝反射减弱，上腹壁反射弱，肛门反射消失，病理征（－）。X线摄片提示胸腰椎生理曲度无明显异常，各椎体后缘连线自然，椎体前缘见唇样骨质增生，并形成多处骨桥，各椎间隙正常。MRI根据T6～8椎体上下缘见许氏结节压迹，T5～8椎间盘信号降低和T6～7椎间隙水平小片状T1加权信号减低。提示：“胸椎退行性改变，T5～6、T6～7、T7～8椎间盘变性，胸髓损伤”。腰椎MRI见L4～5椎间盘略膨出，L5～S1椎间盘变性。据此我院诊断为脊髓半切损伤综合症（牵引损伤）、退行性脊柱炎和腰椎间盘突出症。用20%甘露醇、地塞米松和β－七叶皂甙钠作静脉滴注，并辅以短杠杆微调技术等治疗，结果患者疼痛很快缓解，腹壁感觉恢复，大便能够自控，治疗1月后好转出院。
2 探 讨
患者脊柱退行性改变严重，甚至多处骨桥形成，又合并腰椎间盘突出，经牵引后症状加重并出现下肢麻木及疼痛，前医仍然认为是牵引过程中的正常反应而继续用此法达半年，终致大便失禁。该患者入院时虽疼痛症状明显，广泛的深浅感觉障碍，但胸腰椎MRI显示椎间盘突出本身不足以造成脊髓损伤，故考虑牵引致脊髓牵拉伤或血供障碍导致脊髓继发性损伤的可能性较大，停用牵引、改用西医脊柱微调术效果明显，进一步证明了我们的推断。
在许多地方患者一经确诊几乎全部采用牵引，然后才辅用其它方法，可以说在某些医生眼中“腰椎间盘突出症”非手术治疗就等于“牵引治疗”。但如果不明白牵引的机理和目的，不掌握其禁忌症就难免造成损伤。如上述病例，患者腰椎已有明显骨桥，如果运用牵引治疗，虽然能拉开椎间隙、降低椎间盘内压以利突出髓核变形和回纳，但椎间隙被拉开，骨桥连接是否发生改变？骨桥连接是腰椎的自我保护，是一种新的平衡和稳定，外力过度干预反而破坏其内在平衡。因而，该病例采用牵引，如果牵引力不足，则不能使椎间隙分离，突出的髓核不能变形或回纳，将无满意的临床效果；如果引起椎间隙分离，则骨桥必然断裂，造成牵拉伤。临床上手法不当造成脊髓及神经根损伤的报道并不少见，牵引能否造成同样的损伤有待证实，但从此病例我们不能排除种情况的可能性。其次，牵引过程中疼痛及神经损伤加重现象是“正常反应”还是“牵拉损伤”？我们认为牵引是一种物理治疗，其最主要的目的是实现神经根减压，一旦出现神经根减压，其临床症状、体征及神经功能往往会随之改善。因而，牵引的疗效教快产生。如果疼痛加重并长期存在，表明没有达到神经根减压的目的，可能就不适于继续牵引，除了依据症状外，还应认真研究腰椎X线片及MRI片判断椎间隙是狭窄，后纵韧带是否完整、椎间盘是膨出、突出或是脱出等，才能确保牵引安全。
根据我科的诊疗常规，脊柱牵引适用于退变型和青少年型腰突症而不适用于合并椎管狭窄的老年性腰突症，适合于外侧型突出而内侧型突出有加重症状之虞。此外，合并一侧或两侧骶髂关节半脱位患者及后纵韧带下潜入型腰突症则不适合脊柱牵引。同时，牵引力的大小最好可以量化，以患者体重一半为基础，根据其体质强弱予以增减，并在应用中根据病情的变化而调整。脊柱牵引的角度也是影响疗效的因素，治疗中根据不同的突出部位，韧带完整性等不同分别采用前屈位或后伸位下牵引，其效果明显优于水平牵引。但具体数据有待进一步观察总结，也希望同道在以后的临床工作中共同探讨提高。
