小儿水肿
小儿水肿是指体内水液潴留，泛溢肌肤，引起脸孔、四肢乃至满身浮肿，小便短少的一种常见病证。按照其临床默示分为阳水和阴水。阳水多见于西医学急性肾小球肾炎，阴水多见于西医学肾病综合征。小儿水肿好发于2—7岁的儿童。阳水发病较急，若治疗实时，调护适合，易于全愈，预后一样寻常精采；阴水起病迟缓，病程较长，轻易重复爆发，延宕难愈。
小儿水肿的发病，阳水多于成人，总的疗效预后亦好于成人。
古代医籍关于水肿的记实颇多。《内经》就有“肺水”、“脾水”、“肾水”、“风水”、“皮水”等记实。往后历代医家多有叙述，至元代朱丹溪将水肿分为“阳水”和“阴水”两类。《内经》提出的“开鬼门，清洁府”，即发汗、利小便，为治疗阳水设立建设了治疗年夜法。
[病因病机]
本病的产生，外由于感应熏染风邪、水湿或疮毒入侵，内因主若是肺、脾、肾三脏成果失踪调。因为小儿感应熏染风热、风寒，或患乳蛾、丹痧、疮疡病后，加之天禀不敷或素体差异，内、外因相合导致水液代谢非常，水湿潴留发为水肿。．
感应熏染风邪风为百病之长，常兼夹热、寒、湿邪，从口鼻或外相加害肺经，使肺失踪宣降，通调水道失踪职，风遏水阻，不能下输膀胱，风水相搏，流溢肌肤，发为水肿，是为“风水”。
湿热内侵肌肤患有疮疡疖痈、丹痧疹毒，由风毒则内归于肺，由湿毒则内归于脾。风湿热毒外袭肌表，内归肺脾，肺失踪通调，脾失踪运化，水湿内停，泛溢肌肤，引起水肿。肺性情虚肺脾不敷，亦是产生水肿的紧张身分。盖肺为水之上源，有通调水道之功，且水由气化，气行则水行；脾为土脏居中焦，有运化水湿之能，为水之堤防，脾健则水湿自能运化。小儿有肺常不敷、脾常不敷的心理病理特点。若素体不敷，肺虚通调失踪职，气不化水，脾虚运化失踪权，土不制水，甚至水不归经而横溢肌肤，孕育产生水肿。
脾肾阳虚肾为水脏，与膀胱互为表里，为水之下源，主温和和蒸化水液。若小儿素体不敷，肾常虚，或水湿内侵，影响脾阳运化，脾虚及肾，命门火衰，无以温化水湿从膀胱而去，所谓关门倒霉则聚水产生水肿，是为阴水。
在本病的成长历程中，若水气内盛，上逆凌心射肺，孕育产生心悸、气急暴喘；或邪毒逆陷心肝，呈现晕厥、抽搐；甚则水毒闭阻，上则头痛呕恶、口中气秽，下则尿少尿闭，甚至神昏、惊厥。此三者均为水肿之危重变证，多见于阳水，水毒内闭则也见于阴水后期。
综上所述，外感风邪，内传于肺，或疮毒入侵，内归肺脾，多见于阳水；若阳水日久，损伤肺脾，则由实转虚，肺性情虚；或天禀不敷，脾肾阳虚，则多见于阴水。不论阳水、阴水，其病变部位首要在肺、脾、肾，变证可涉及心肝。其病机可概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾。”
[临床诊断]
一、诊断要点
（一）阳水
1．病程短，病前1-4周常有乳蛾、脓疱疮、丹痧等病史。
2．浮肿多由眼睑起头，徐徐广泛满身，皮肤灼烁，按之随手而起，尿量淘汰，乃至尿闭。部分患儿呈现肉眼血尿，常伴血压增高。
3．严沉?例可呈现头痛、呕吐、恶心、抽风、晕厥，或面色青灰、浮躁、呼吸急急等变证。
4．尝试室搜检，尿老例镜检有年夜量红细胞，可见颗粒管型和红细胞管型，尿蛋白增多。
（二）阴水
1．病程较长，常重复爆发，绸缪难愈。
2．满身浮肿较着，呈凹陷性，腰以下肿甚，皮肤苍白，甚则呈现腹水、胸水，脉沉无力。
3．尝试室搜检，尿老例蛋白显着增多。
二、分辩诊断
小儿水肿在临床上应区别是急性肾小球肾炎，照样肾病综合征，对付引导治疗和相识预后是有紧张意义的。
急性肾小球肾炎简称急性肾炎，是一组差别病因所致的传染后免疫回响引起的急性满盈性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、水肿和高血压为首要默示。
肾病综合证简称肾病，是因为肾小球滤过膜的通透性增高，导致年夜量血浆白蛋白从尿中丢失踪而引起的一种临床症候群，以年夜量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症和差别程度水肿为其特性。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨阴阳虚实凡起病急，病程短，水肿以头面为重，皮肤灼烁，按之即起者多为阳水，属实；起病迟缓，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者多为阴水，属虚或虚中夹实。
2．辨常证、变证凡见水肿，尿少，精神食欲尚可者，为常证。水肿见有尿少、胸满、咳喘、心悸，或见神昏谵语、抽风痉厥，甚则见有尿闭、恶心呕吐、口有秽气、衄血者，均为危重变证。
二、治疗原则
水肿治疗，以通利水道为根基法例。阳水属实，应以祛邪为主，治以发汗利尿，清热解毒等法；阴水属虚，治以扶正祛邪，健脾宣肺，温阳利水。如阳水由实转虚，应配合培本扶正之法；阴水复感外邪，则应仔细急则治标，邪去方治其本。呈现重危变证，当审因立法，积极授与中西医联络疗法急救。
三、分证论治
（一）常证
1．风水相搏
证候：水肿多半先从眼睑起头，继而四肢，甚则满身浮肿，来势迅速，颜面为甚，皮肤灼烁，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发烧恶风，咳嗽，咽痛，肢体酸痛，苔薄白，脉浮。
剖析：风性向上，善行而数变，故浮肿先见于头面，继而四肢，来势迅速，，肌肤浮肿，按之凹陷即起，是为风水之象。肺失踪通调，水聚肌肤则小便短少；风夹湿热蕴结下焦，邪伤血络，故见尿血。发烧恶风、咽痛身痛、咳嗽，均为风热上受，肺失踪清肃所致；舌苔薄白，脉浮为风邪之征。
洽法：疏风利水。
方药：麻黄连翘赤小豆汤加减。常用药：麻黄发散风寒、宣肺利水，连翘清热解毒，赤小豆利水消肿，三者为主药。配杏仁、桑白皮、车前子宣肺降气、利水消肿，生姜、年夜枣协调营卫，甘草协调诸药。
表寒重加防风、荆芥、桂枝祛风散寒解表；表热重加金银花、浮萍辛凉清热解表；尿少、水肿甚者，加泽泻、茯苓、猪苓利水消肿；尿血加白茅根、年夜蓟、小蓟凉血止血；咽痛、咳嗽，加土牛膝根、牛蒡子、蝉蜕清热解毒，宣肺利咽止咳。若头痛眼花，去麻黄，加浮萍、钩藤、菊花、决明子平肝潜阳。
2．湿热内侵
证候：面肢浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，常患有脓疱疮、疖肿、丹毒等疮毒，烦热口渴，年夜便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。
剖析：湿热或疮毒内侵，留注三焦，水道通调失踪职，水湿泛溢肌肤而成水肿。湿热下注故小便黄赤短少；热伤血络则尿血。烦热口渴，年夜便于结，乃热重于湿或疮疡热毒所致。舌红，苔黄腻，脉滑数，皆为湿热之象。
治法：清热解毒，淡渗利湿。
方药：五味消毒饮合五皮饮加减。常用药：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子清热解毒，桑白皮、生姜皮、年夜腹皮、茯苓皮利水消肿，陈皮理气和中。
高热口渴加生石膏、知母清热生津；年夜便干结加年夜黄泄热通腑；皮肤疮毒加苦参、白鲜皮清热解毒；小便灼热短黄加黄柏、车前子清下焦湿热以利尿；尿血加年夜蓟、小蓟，并服琥珀粉，以清热凉血止血。
3．肺性情虚
证候：浮肿不著，或仅晤脸孔浮肿，面色少华，疲倦乏力，纳少便溏，小便略少，易出汗，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。
剖析：本证常呈此刻病程较尊长中，或呈此刻阳水后期，或呈此刻阴水初期。正气不敷，肺性情虚，邪少虚多，故浮肿不著，或仅晤脸孔浮肿。面色少华，疲倦乏力，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，均为气虚之征。脾虚运化失踪职，则纳少便溏；肺虚卫表失踪固，则易出汗，易感冒。
治法：益气健脾，利水渗湿。，
方药：参苓白术散合玉屏风散加减。常用药：党参、黄芪、白术、山药、莲子补气益肺以固表、健脾以利湿，薏仁、茯苓健脾利湿，砂仁醒脾开胃，防风配黄芪、白术益气祛风固表，甘草协调诸药。
食少便溏加苍术、焦山楂运脾消食以止泻；脘痞腹胀加陈皮、半夏理气宽中消胀。若小便清长，四肢欠温，加附子、桂枝温阳通经；镜下血尿加益母草、丹皮活血止血；水肿较着，去山药、莲子、砂仁，加桑白皮、泽泻、年夜腹皮、车前子利水消肿。
4．脾肾阳虚
证候：满身浮肿，以腰腹下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便少，年夜便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。
剖析：脾肾阳虚，水液失踪于气化和温运，甚至水湿内停，外溢肌肤，因湿性趋下，则见满身浮肿，以下肢腰腹为甚，按之凹陷难起。肾阳不敷，气化倒霉，水液不得下泄，故小便量少甚或无尿；脾阳不敷，运化失踪职，则年夜便溏；阳气不敷，失踪于温和，精微不敷，失踪于充养，故畏寒肢冷，面色无华，神倦乏力；舌淡胖，苔白滑，脉沉细，均为脾肾阳虚之候。
治法：温肾健脾，化气利水。
方药：真武汤加减。常用药：附子、补骨脂温肾壮阳以化气行水，白术、茯苓健脾利水，白芍、生姜和营温中。
偏于脾阳虚者，加苍术、党参、干姜温阳助运；偏于肾阳虚者，加仙灵脾、肉桂温肾壮阳；神疲气短乏力，加党参、黄芪补气益肾健脾；水肿较甚，尿少，加猪苓、泽泻、年夜腹皮、桂枝化气利水；久病夹瘀，加丹参；水蛭活血化瘀。
（二）变证
1．水气上凌心肺
证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽，气急，心悸，胸闷，浮躁夜间尤甚，喘息不得平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白腻，脉细数无力。
剖析：水气上逆，射肺凌心，肺失踪肃降，心失踪所养，故咳嗽气急，胸闷心悸，甚则喘息不能平卧。水阻气滞，血脉瘀滞，则口唇青紫，指甲发绀；水湿内阻，损耗心阳，神不守舍，则浮躁夜间尤甚，脉细数无力。水湿泛滥，膀胱气化不行，则肢体浮肿，尿少或尿闭。
治法：泻肺逐水，温阳扶正。
方药：己椒苈黄丸合参附汤加减。常用药：葶苈子、年夜黄泻肺逐水，椒目、防己利水，人参年夜补元气，附子温阳救逆。
水肿、喘息较甚，二便倒霉，体质尚好者，可短期应用峻下逐水药物，如商陆、牵牛子、桑白皮、车前子，以泻肺逐水。胸闷心悸，唇甲青紫，加桃仁、红花、丹参、赤芍活血祛瘀；痰浊内闭，神态不清者，加用苏合喷香丸以芬芳开窍。
2．邪陷心肝
证候：头痛，眩晕，视物恍惚，浮躁，甚则抽搐、晕厥，舌红，苔黄糙，脉弦。
剖析：湿邪热毒郁于肝经，损耗肝阴，使肝气横逆，肝阳上亢，故头痛眩晕，视物恍惚，浮躁。水毒之邪内陷厥阴，故晕厥，抽搐。舌红，苔黄糙，脉弦，为热毒内犯之象。
治法：平肝潜阳，泻火熄风。
方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减。常用药：龙胆草泻肝经实火，山栀、黄芩苦寒泻火，泽泻、木通、车前子清热利湿，羚羊角、钩藤、菊花平肝熄风，生地、当归、白芍滋阴养血柔肝，甘草协调诸药。
年夜便秘结加年夜黄泻火通腑；呕恶加半夏、胆星化痰降逆；神昏、抽搐者，选用牛黄清心丸或紫雪丹，以清心开窍，熄风止痉。
3．水毒内闭
证候：满身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或晕厥，苔腻，脉弦。
剖析：此乃浊邪壅闭三焦，气机升降反常，肾主水液成果损失踪，水毒内闭，中焦格拒之恶候。肾气不敷，气化倒霉，水湿泛滥，则满身浮肿。湿浊水毒，壅阻为患，中焦格拒，上下不通，则腹胀；胃失踪和降，气逆于上，则恶心呕吐，口中气秽；上蒙清窍，则头痛头晕，甚则晕厥；壅滞下焦，则尿少或尿闭。
治法：辛开苦降，辟秽解毒。
方药：温胆汤合附子泻心汤加减。常用药：年夜黄、黄连、黄芩泻三焦之火，泄浊毒之邪，通壅阻之气。陈皮、半夏燥湿化浊，附子、生姜辛开温中扶阳，竹茹清化痰浊，枳实破气消滞，甘草协调诸药。
恶心呕吐频繁者，先服玉枢丹辟秽解毒；尿少尿闭，加车前子、泽泻、茯苓通利小便；抽搐者，加羚羊角粉、紫雪丹止痉开窍。
[其他疗法]
一、中成药剂
1．肾炎清热片每服4—6片，1日3次。用于急性肾炎的风水相搏证、湿热内侵证。
2．六味地黄丸每服3—5g，1日3次。用于水肿肾阴不敷者。
3．金匮肾气丸每服3-5g，1日3次。用于水肿肾阳不敷者。
4．知柏地黄丸每服3—5g，1日3次。用于水肿阴虚火旺者。
5．雷公藤多甙片1，分3次服。用于肾病综合征。
二、单方验方
1．鲜车前草、鲜玉米须各50-100g，煎水代茶，逐日1剂。用于阳水。
2．冬瓜皮、葫芦各50g，煎水代茶，逐日1剂。用于水肿和小便倒霉者。
3．罗布麻、菊花各10g，沸水浸泡，逐日1剂，分3-4次服。用于急性肾炎血压偏高者。
4．雷公藤、生甘草各10s，鸡血藤20g。水煎服，逐日1剂，分3—4次服。用于肾病综合征。
三、药物外治
1．紫皮年夜蒜1枚，蓖麻子60粒。共捣糊状，分两等份，分袂敷于双腰部及足心，包扎坚贞。每2日换药1次，7次为1疗程。用于阳水。
2．商陆100g，麝喷香1g，葱白或鲜生姜适量。将商陆研极细末，每次取药末3-5g，葱白1根，捣烂成糊状，取麝喷香粉0．1s，放人脐内，再将调好的药糊敷在上面，盖上油纸、纱布，胶布坚贞。逐日换药1次，一样寻常3—5天奏效，7天为1疗程。用于腹水。
四、饮食疗法
1．乌鱼1条，赤小豆30so不加食盐，煮熟后食用。用于阴水。
2．薏苡仁、赤小豆、绿豆各30g，粳米100g。如常法煮粥服食。用于水肿脾虚夹湿者。
[防备照顾护士]
一、防备
1．磨炼身材，增强体质，进步抗病手段。
2．防备感冒，贯串毗邻皮肤洁净，彻底治疗各类皮肤疮毒。
二、照顾护士
1．发病早期应卧床歇息，待血压规复正常，其他症状较着减轻或消散踪，可徐徐增进勾当。
2．水肿期应限定钠盐及水的摄人，早期少尿和高度水肿的患儿，应且则忌盐，至小便增多，水肿渐消，可给以低盐饮食。
3．肾炎或肾病时，应只管即便休止使用对肾脏有侵害的药物。
4．慎密亲昵不雅察看患儿水的出入量、血压、水肿、神态等情形，早期发明水肿变证。
[文献择要]
《诸病源候论·小儿杂病诸候》：“小儿肿满，由将养不调，肾脾二脏俱虚也。肾主水，其气下通于阴。脾主土，候肌肉而克水。肾虚不能传其水液，脾虚不能禁止于水，故水气流溢于皮肤，故令肿满。”
《类证治裁·肿胀论治》：“因湿热浊滞，致水肿者，为阳水。因肺、脾、肾虚，致水溢者，为阴水。”
《幼幼集成叫中满证治》：“夫肿满之证，悉由脾胃之虚也。脾土喜燥而恶湿，因中气素弱，脾虚无火，故水湿得以乘之。而脾愈不运，则乳食凝而不化，停积于中，而肿满作焉。治肿者，当以脾胃为本，而以浮肿为标。”
[当代研究]
韦俊，阎晓彩，王吉安，等．急性肾炎合剂治疗小儿急性肾炎临床研究．中国中西医联络杂志1993；13（12）：733
授与中药急性肾炎合剂（女贞子、旱莲草、生地、丹参、益母草、小蓟、白茅根、连翘、茯苓、黄芪、石韦各15g，当归6g，甘草3g）治疗33例小儿急性肾炎，并与31例西药组（青霉素，利尿剂，降压药，潘生丁，维生素P、C、E等）比较。两组均治疗1月后对照，功效表现中药组疗效优于西药组（P<0．01），中药组患儿血尿和蛋白尿阴转率较着优于西药组（P<0．005）。同时研究剖明：急性肾炎脂质过氧化物（LPO）和血栓素B2（TXB2）均增高，谷胱甘肽过氧化物酶（GSH—PX）及前哨腺不变代谢产物6—酮—前哨腺素Fla（6—K—PGFla）均低落，TXB2／6—k—PGFla比值升高，与正常组对照差异很是显着（P<0．001）。治疗1月后功效表现，LPO、TXB2均降落，GSH—PX、6—K—PGFla均升高，TX~／6—K—PGFla比值降落，但中药组疗效优于西药组（P<0．贴）。
