肝与胆
一、肝的心理病理
肝是人体的紧张脏器之一，司理周身气血的调治，胆汁的分泌与渗出，肌肉要害环节的屈伸、情感的改观等。现将肝的首要心理成果与病理变化简述如下：
(一)肝藏血 其含义有两方面：
1.调治血量：当人体处于相对惬意沉着荒僻默默的状况时，部分血液回肝而藏之，当人体处于勾当状况时，则血输送至满身，以扶养各构造器官的成果勾当，故有肝藏血，心行之，人动则血运于诸经，人静血归于肝脏之说。若肝藏血成果失踪调，则血液逆流外溢，可呈现呕血，衄血，月经由多，崩漏等出血性疾病。
2.滋养肝脏本身：肝脏要阐扬正常心理成果，其自身必要有充沛的血液滋养，即所谓肝需血养，若肝血不敷，则呈现眩晕目炫，目力减退，视物不清。因肝脉与冲脉相连，冲为血海，主月经，故肝血不敷，冲任受损，女子呈现月经不调，量少色淡，甚者经闭。
(二)肝主疏泄 即肝气宜泄，肝气是指肝的成果。疏泄是疏浚，恬逸，条达之意，也便是说，在正常心理状况下，肝气具有疏浚，条达的特征，这一成果首要表此刻以下几个方面：
1.疏浚气机：气机即气的升降进出行为。机体的脏腑 、经络、器官等勾当，全赖于气的升降进出行为。而肝的心理特点又是主升，主动的，以是，这对付气机的疏浚、通行、升发无疑是一个紧张的身分。是以，肝的疏泄成果是否正常，对付气的升降进出之间的平衡和谐起着调治的浸染。肝的疏泄成果正常，则气机调畅，升降相宜，气血和调，经络通利，脏腑器官成果正常。要是肝的疏泄成果非常，则可呈现两个方面的病理征象：一是肝的疏泄成果减退，即肝失踪疏泄，则气机不畅，肝气郁结，呈现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适。若木不疏土还可呈现肝胃(脾)反面等症，可见食欲不振，脘腹痞满等脾胃成果反常之症状。因气行血行，气滞则血瘀，进而呈现 症积，痞块，在妇女则可呈现经行不畅，痛经、闭经等。另外，气机郁结，还会导致津液输布代谢的窒碍，孕育产生水湿勾留或痰浊内阻，呈现膨胀或痰核等。二是升发过分，气的降落不及，则肝气上逆，呈现头子胀痛，面红目赤,浮躁易怒等。若气升过分，则血随气逆，可导致吐血，咯血等血从上溢的症状。甚则可呈现卒然昏不知人的气厥症候。若肝气横逆木旺克土则呈现脾胃成果反常之食欲不振，脘腹痞满，痛楚悲伤，嗳气吞酸，年夜便非常等症。
2.疏泄情志：肝性如木，喜条达恬逸，恶烦闷，忌精神刺激，《素问·举痛篇》所说的百病生于气也。便是对情志所伤影响气机的调畅而言的。故肝疏泄正常则气机调畅，气血和调，人的精神高兴神色恬逸，若肝失踪疏泄则肝不舒，气机不畅，精神烦闷，呈现忧郁不乐，烦闷难懂或开泄过分，阳气升腾而上，则呈现心烦易怒等，反之对太过的精神刺激，又常常是导致肝失踪疏泄的紧张缘故起因。以是有怒伤肝及肝喜条达而恶烦闷的阐述。
3.疏泄胆汁：肝与胆相表里，有经络接洽，中医学以为，胆汁的形成是借肝之余气，溢入于胆，储蓄堆集而成以是肝的疏泄成果也默示于胆汁的分泌和渗出上，若肝失踪疏泄，胆道倒霉，则影响胆汁的正常分泌与渗出，呈现胁痛，食少，口苦，呕吐黄水或黄疸等症。
(三)肝主筋 筋指肌健，具有束骨系要害环节成果，肝藏血，血养筋，故筋是肝的精气所聚，故《素问》说：肝主筋、肝之合筋也。若肝血充沛，则筋脉得以滋养，筋健力强，四肢要害环节勾当矫捷，屈伸自若；若肝血不敷，筋失踪所养，轻则要害环节屈伸倒霉，重则四肢麻痹，筋脉拘急，乃至伯仲抽搐震颤，角弓反张等。
(四)肝开窍于目，其华在爪，五脏六腑之精气，经由过程血液运行于目，是以目与五脏六腑都有内在接洽，但肝与目相关更为慎密亲昵。因肝藏血，其经脉又上连目系，肝的精血散于目，故有肝受血而能视之说，也便是说，目获得肝血的滋养，才华阐扬其正常的视觉成果，是以肝的成果是否正常，每每可以从目上回响反映出来，如肝血不敷，则目失踪血养，可有两目干涩，视物不清乃至雀目。若肝火上炎则目赤，肿痛。又年迈肝肾精血渐衰，常会呈现视力减退，双目昏花。良多眼科疾病，中医以为与肝有关，多从治肝入手，临床收到对劲下场。
爪，即爪甲，包孕指甲趾甲，乃筋之一连，故称爪为筋之余。肝血的隆替，可影响爪甲的兴废。肝血充沛，则爪甲坚实敞亮，红润毫光。若肝血不敷，则爪甲软薄，枯而色夭，甚则变形脆裂。
(五)肝与胆的相关 胆附于肝，胆汁来历于肝。经络相络属，肝脉下络于胆，胆脉上络于肝，构成脏腑表里相关，肝属里，胆为表。在心理情形下相互配合，病理情形下相互影响，症候兼见，治疗上常肝胆同治。如肝失踪疏泄则影响胆汗分泌、渗出；反之，胆汗渗出反常，也会影响到肝，以是肝胆症候同时并见。如肝胆火旺，肝胆湿热，临床均有胁痛，黄疸、口苦、呕吐、眩晕等，授与肝胆同治，以清利肝胆之法，既治了肝又治了胆。
(六)肝与其他脏的相关
1.肝与脾(见脾与胃章节)
2.肝与肺(略)
3.肝与肾(见肾与膀胱章节)
4.肝与心：《内经》说：肝藏血，心生血，肝藏血，心行之以是人体在正常情形下，血液有所藏，也有所生，并能运行满身，营养满身各个构造，贯串毗邻人体正常的心理成果。恰是因为心和肝在血行方面慎密亲昵相干，故在临床上心肝贫血常常同时并见。
图5-4 肝与其他脏的甘芷示图
二、胆的心理病理
(一)贮藏和渗出胆汁：胆位于胁下，附于肝，与肝相连，贮藏来自肝脏分泌之胆汁，注入肠中，以助消化，它虽为六腑之一，但与其余五腑差别，它只贮藏胆汁而不接管水谷糟粕，故又把它归属于奇恒之腑。若肝气郁滞，郁而化热，薰蒸胆汁，胆汁上逆或外溢，则呈现口苦，呕吐黄水或黄疸等。
(二)胆气与人的精神气志勾当有关，有主决计的成果。《内经》有胆者中正之官，决计出焉因而，某些恐慌、失踪眠、多梦、谋虑未定等精神气志症状，多以为是胆气虚所致，临床上也常常从胆治疗。
三、肝病的辩证论治
(一)肝气郁结证
主证；胸胁胀痛或串痛，情志烦闷。
次证：胸闷不舒，善慨气，嗳气食少，月经不调，痛经，乳胀或结块，舌淡苔薄。脉弦。
辩证：肝主疏泄，调治情志，肝气郁结，情志不舒则情志烦闷，胸闷，善慨气。肝经循胁，肝气不舒，气机不畅，经脉倒霉则胸胁胀满、串痛。肝郁气滞，气血不畅，冲任不调则月经杂沓、痛经、乳胀或结块。
治法：疏肝解郁、行气散结
方药：柴胡疏肝汤化裁
柴胡、枳壳、喷香附、元胡、郁金、川楝子、白芍、当归等。
(二)肝火上炎证
主证：胁肋灼痛，暴躁易怒，面红目赤，头痛眩晕。
次证：口苦口干，呕吐苦水，耳鸣耳聋，失踪寐或多梦，吐血衄血，溲赤便秘，舌边尖赤，苔黄糙，脉弦数有力。
辩证：本证多由肝气郁结，郁久化热生火，气火上炎所致。临床常以情志失踪协调睦火上攻头面部为临床特性。肝失踪条达，火热内扰，故急燥易怒，失踪寐多梦，肝火内炽，则胁肋灼痛，火性炎上，上扰清窍，则头痛眩晕，耳鸣耳聋，面红目赤，肝热及胆，胆气上溢，则口苦，甚者呕吐苦水，火伤脉络，血热妄行，则吐血衄血，舌红苔黄糙，脉弦数有力均为肝火炽盛之征。
治法：清肝泻火
方药：龙胆泻肝汤化裁
龙胆草、栀子、黄苓、柴胡、丹皮、草决明，菊花等。
(三)肝阴不敷，肝阳上亢证
主证：眩晕耳鸣，头胀而痛，头重脚轻，目睛干涩或夜盲，胁肋隐痛，肢麻筋挛，腰膝酸软。
次证：面部烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，暴躁易怒，失踪眠多梦，舌红少津。脉弦细数。
辩证：因肝肾同源，故临床多因肾阴不敷，而致肝阴不敷，阴虚日久，虚热内生，终致阴虚阳亢之征。心理常态下，有赖于肾水之滋涵，以维持自身之阴阳平衡，若肾阴吃亏，水不涵木，精不化血，可导致肝阴不敷，肝阳上亢；又情志不舒，肝郁化热，暗耗肝阴，亦可致肝阴不敷，肝阳上亢。
肝开窍于目，主筋，肝阴不敷，不能荣筋养目，故目睛干涩或夜盲，肢麻筋挛，肝肾阴虚，精血不能充于脑，故眩晕耳鸣。阴虚阳亢，气血上冲，则头胀而痛，头重脚轻，面烘热或颧红，咽干口燥，五心烦热，暴躁易怒，失踪眠多梦。舌红少津。脉弦细数。
治法：滋阴潜阳
方药：不停煎化裁
地黄、白芍、枸杞、首乌、五味子、女真子、早莲草等。
(四)肝贫血证
主证：眩晕目炫，视物恍惚，肢麻筋挛，爪甲不荣。
次证：面色无华，口唇淡白，耳鸣如蝉，失踪眠多梦，月经不调或经闭，量少色淡。舌淡。脉细。
辩证：本证多以筋脉、爪甲、两目、肌肤等，失踪于血之濡养及满身贫血的病理征象为其临床特性。肝血不敷，不能上荣头面，故面色无华，口唇淡白，眩晕耳鸣；不能养目，则目炫，视物恍惚；不能荣筋，则肢麻筋挛,爪甲不荣。肝血亏虚、，冲任不敷，血海空虚，故月经不调或闭经，量少色淡。贫血不能安魂定志，则失踪眠多梦。舌淡、脉细均为贫血之征。
治法：养血柔肝或补血养肝
方药：补肝汤化裁
当归、熟地、首乌、阿胶、白芍、元肉，紫河车等。
(五)肝风内动证
本证成因甚多，但不外热邪亢盛之热极生风；肝阳亢逆之肝阳化风；阴血吃亏之阴虚贫血出风及寒邪呆滞肝脉之肝脉拘急冷痛等证。
主证：头痛项强，眩晕神昏，抽搐痉挛，肢麻震颤，口眼歪斜，舌强语謇，半身不逐。
辩证：多身分体阴虚，精血衰耗，失踪于滋养；或里有郁热，烦劳动火；或忧思气忿，五志化火致肝阴损耗，亢阳无制，妄自升动，内风上冒，窍络闭塞，而见上述眩晕昏仆，瘛痤痉厥等症。
治法：治标--镇肝熄风，通络宣窍
治本--育阴潜阳，滋养肝肾
方药：治标--羚羊角汤化裁
天麻、勾藤、羚羊角、地龙、全蝎、僵蚕等。
治本--镇肝熄风汤化裁
生地、白芍、阿胶、女贞子、旱连草、龟板、鳖甲、牡蛎等。
四、胆病的辩证论治
(一)肝胆湿热
主证：胁肋满闷，口苦纳呆，呕恶腹胀，年夜便不调，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦滑数或身目发黄，或寒热往来，或阴囊湿疹，或睾丸肿胀热痛，或带下黄臭，外阴搔痒等。
辩证：多为感应熏染湿热之邪；或嗜酒肥甘，化生湿热；或脾胃运化反常，湿浊内生，湿郁化热，湿热蕴结肝胆所致。
湿热相蒸，蕴于肝胆，肝胆疏泄反常，故胁肋满闷，舌红苔黄腻，脉弦滑数；胆气上溢则口苦；湿热郁阻，脾胃升降失踪司，故纳呆呕恶腹胀，年夜便不调；湿热薰蒸肝胆，胆液外泻而发黄疸，邪居少阳，故见寒热往来；湿热下注，故尿短赤，阴囊湿疹，睾丸肿胀热痛，妇女则带下黄臭，外阴搔痒。
治法：利湿清热，清肝利胆。
方药：湿重--菌陈五苓散；热重--龙胆泻肝汤。
黄芩，年夜黄，枳壳，菌陈，款项草，龙胆草，黄连等。
(二)胆虚症
主证：惊惶失踪眠，夜多噩梦，时易惊醒，惧闻响声，触事易惊，善慨气，神疲钝力，舌淡脉弦细。
辩证：多发于体质赢弱之人，或起于暴受惊慌之后，或因怒火伤肝、或因惊气入胆，故以善惊易恐或怵惕梦惊为凸起默示，又因母能令虚假，故胆气虚每每兼见心气虚，是以临床多见心胆气虚之症，故均有意神不宁之默示。
治法：镇心安神，益气
方药：酸枣仁汤合温胆汤
党参，黄芪，龙齿，茯神，琥珀，枣仁，丹参，枳实，竹茹，半夏等。
附：黄疸
一、概说
黄疸是目黄、身黄、尿黄为首要临床默示的疾病，其中尤以目睛发黄为本病的紧张特性。
祖国医学对黄疸的记实较早，阐述甚详，分类亦多，如汉代《金匮要略》分为五疸，隋代《诸病源候论》分为二十八候，宋代《圣济总录》分为九疸三十六黄，至元代罗天益所著《卫生宝鉴》按照黄疸的病理性子，症状特点，概括为阴黄和阳黄两年夜类，至今仍在引导临床实践。到了清代《沈氏尊生书》又有瘟黄之分，也叫急黄，并指出此种黄疸杀人最急，熏染亦烈，实持为黄疸之重症。
本病与当代医学的黄疸含义不异，它是一个临床症状，可见于多种疾病。凡统统肝细胞性黄疸，梗阻性黄疸和溶血性黄疸，都属于本病证所论范畴。西医内科临床常见的急慢性肝炎，肝硬化，胆石症及消化道肿瘤，钩端螺旋体病等，往往呈现黄疸症状的疾患，均可参考本节辩证论治。
二、病因病机
黄疸多因为感应熏染外邪，或饮食不节所引起，受病脏腑主若是脾胃和肝胆，发病身分主若是从外感应熏染，或自内而生之湿邪，分湿热和寒湿两种，致病机理首要为湿邪内阻中焦，阻遏气机，影响胆汁的正常循行，外溢肌肤而发黄疸。
湿邪的致病特点是遇冷则凝，遇热则蒸。因为有夹热夹寒之差别，个体虚实之差异，是以病理默示也就不一样。
(一)湿热发黄
1.由饮食不节，或太过喝酒，损伤脾胃或肝胆，生湿酿热
2.素有伏热，湿从热化，湿热交蒸
3.夏秋季节，暑湿应时，或因湿热之邪偏盛，从表及里内蕴中焦，湿郁热蒸不得外泄。
以上三种均为湿热交蒸，停滞中焦，薰蒸肝胆，胆液妄行，溢于肌肤而发黄疸，是为阳黄。
4.湿热挟外邪疫毒而伤人，则热化迅速，传变最快，易入营血，内陷心肝，其病暴急，熏染亦烈，一身脸孔俱黄，是为急黄。
(二)寒湿发黄
1.过食生冷，饥饱反常，或劳倦过分，均能损伤脾胃阳气，湿从内生,而从寒化，寒湿呆滞中焦，胆液被阻，不循常道，外溢肌肤，发为阴黄。
2.阳黄失踪治误治,湿重而绸缪久延，损伤阳气，湿从寒化，亦可转为阴黄。
三、辩证论治
黄疸的辩证，首要分清阳黄和阴黄。阳黄，病程较短，黄色光鲜，属于热证，实证：阴黄，病程较长，黄色惨淡，属于虚证，寒证。阳黄和阴黄在必然前提下可相互转化。阳黄失踪于治疗，延宕日久，脾阳不振，湿从寒化，可转为阴黄。阴黄因为重感外邪，湿热内蒸, 胆汁外泄，薰于肌肤，可变为阳黄。而后者的阳黄与前者差别，是虚中挟实，病情对照庞年夜。
《金匮要略》说：黄家所得，从湿得之。又说诸病黄家，但利其小便。是以，治疗本证要从湿字着眼，而湿的去处，当从小便解除，故小便的通利与否，和本证有很年夜相关。
(一)阳黄
1.湿热蕴蒸
分为热重于湿及湿重于热两类。
主证：热重于湿者，身目黄色光鲜，发烧口渴，心中烦恼，恶心呕吐，小便短少，色黄赤，年夜便秘结，或腹部胀满，舌苔黄腻，脉象弦数；湿重于热者，发烧不高，黄疸不如热重之光鲜，兼有头重身困，胸脘痞满，口淡不渴，舌苔厚腻微黄，脉象濡缓。
辩证：湿热交蒸，胆汁外溢于肌肤，因热为阳邪, 黄色光鲜。心中烦恼，恶心欲吐，乃湿热薰蒸、胃浊上逆所致。发烧口渴，小便短少黄赤，是湿热之邪方盛，膀胱为邪热所扰，气化倒霉所致。阳明热盛，则年夜便秘结；腑气不通，故腹部胀满；湿热蕴结，故舌苔黄腻.脉象弦数，为肝胆热盛之征。
若湿邪偏盛者，热为湿伏，故发烧不高，黄疸不如热重者之光鲜；湿困清阳，邪郁不达，故有头重身困，胸脘痞满，口淡不渴等症。苔厚腻，脉濡缓是湿重之象。
治法：清利湿热
方药：热重于湿的用菌陈蒿汤加味。方中菌陈为清热利湿退黄之要药，栀子，年夜黄清热泻下，能解热毒。可酌加车前子，猪苓等渗湿之品，使湿热之邪从二便而去.
湿重于热的用菌陈五苓散加减。方中猪苓，泽泻甘淡渗湿，白术健脾去湿，菌陈清热利湿退黄，使湿从小便而去，并可酌加藿喷香，仁等芬芳之药，以宣利气机需化湿浊。
2.热毒炽盛
起病急骤，俄然呈现黄疸，疾病迅速恶化，是热毒内蕴耗伤营血所致，故又称急黄。
主证：发病迅速，身如黄金，高热烦渴，胸腹胀满，神昏谵语，衄血便血或肌肤呈现班疹，舌质绛，苔黄而燥，脉象弦数或细数。
辩证：热毒炽盛，不得外泄，内扰于胆，胆液溢于满身，故满身发黄。热灼伤津，故高热烦渴。热郁气壅，故胸腹胀满。神昏谵语，乃热毒内陷心包，侵扰神明所致。热毒侵入营血，迫血妄行，则衄血便血；营分热灼，从肌肤出者，则发为斑疹。舌质红绛，为热毒入营之特性，苔黄而燥，是热盛伤津之象。脉象弦数，为热毒炽，有动风之虑。
治法：清热解毒，凉血滋阴。
方药：《千金》犀角散加味，犀角是清热解毒凉血之要药，配以黄连、栀子则清热解毒之力更年夜。犀角可用水牛角代替，用量宜重，用15克至30克，先煎。或选用年夜青叶、土茯苓，蒲公英、平地木、垂盆草等清热解毒药。并加生地、丹皮、玄参、赤芍等药以凉血滋阴。神昏谵语用安宫牛黄丸或珍宝丹清心开窍。
(二)阴黄
寒湿阻遏
主证：黄色惨淡，纳少脘闷，或见腹胀，年夜便不实，神疲畏寒，舌质淡苔腻，脉象濡缓。
辩证：本症是湿盛阳微或中阳不振，寒湿阻遏所致。黄色惨淡，因为寒湿郁滞脾胃，阳气不振，胆液不循常道而外泄。纳少、脘闷、腹胀，年夜便不实等症，都是脾阳不振，运化成果反常的默示。畏寒神疲，是阳气已虚，气血不敷所致。舌质淡苔腻，脉濡缓，为阳虚而湿浊不化之象。
治法：健脾和胃，温化寒湿。
方药：菌陈术附汤加味。方中菌陈、附子并用以温化寒湿，白术、干姜、甘草健脾温中。并可加茯苓，泽泻等渗湿之药。
