第二节 肝癌
肝癌因此脏腑气血亏虚为本，气、血、湿、热、瘀、毒互结为标，蕴结于肝，渐成症积，肝失踪疏泄为根基病机，以右胁肿硬痛楚悲伤，瘦削，食欲不振，乏力，或有黄疸或晕厥等为首要默示的一种恶性疾病。
肝癌主要风险着茸鞴培康健，是我国常见的恶性肿瘤之一。按照风行病学资料，我国肝癌的发病率和衰亡率占全数恶性肿瘤的第三位，仅次于胃癌、肺癌。肝癌可产生于任何春秋，但以31—50岁最多，男女之比约为8：1。早期切除的远期疗效较好，但年夜年夜都肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机遇多已错过，所能授与的当代综合治疗要领常限定在放化疗和免疫治疗上，而放化疗对本病治疗的毒副回响年夜，适应证则淘汰，疗效也差。今朝授与中医药治疗是本病的首要治疗手腕之一。以是积极做好中医药对本病的防备和治疗在当今有紧张意义。
肝癌一病，早在《内经》就有近似记实；历代有肥气、痞气、积气之称。如《难经·五十六难·论五脏积病》载：“肝之积名曰肥气，在左胁下，如覆杯，有头足。”“脾之积，名曰痞气，在胃脘，覆年夜如盘，久不愈。令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。”《诸病源候论·储蓄堆集病诸候·储蓄堆集候》：“脾之积，名曰痞气，在胃脘覆年夜如盘，久不愈，令人四肢不收，发黄疸，饮食不为肌肤。……诊得脾积，脉浮年夜而长，饥则减，饱则见肠，起与谷争，累累如桃李，起见于外，腹满呕泄，肠鸣，四肢重，足胫肿厥，不能卧，是主肌肉损，……，色黄也。”宋代《圣济总录》云：“积气在腹中，久不差，平稳推之不移者，……按之其状如杯盘牢结，久不已，令人身瘦而腹年夜，至作古不消。”其所描写的症状与肝癌类似，对肝癌不易早期诊断、临床盼望迅速、晚期的恶病质、预后较差等都作了较为过细的不雅察看。在治疗上夸大既要把握辨证用药原则，又须辨病选药，矫捷把握。
肝癌的西医学巨体分型分为块状型、结节型、满盈型和小癌型，以块状型多见；构造学分型为肝细胞型、胆管细胞型和殽杂型，绝年夜年夜都为肝细胞型。
原发性肝癌、肝脏其他肿瘤可参照本节举办辨证论治。
【病因病机】
脏腑气贫血亏，加之七情内伤，情志烦闷；脾虚湿聚，痰湿凝聚；六淫邪毒入侵，邪凝毒结等可气愤、血、湿、热、瘀、毒互结而成肝癌。
1．情志久郁肝主疏泄，调畅气机，故一身之气机通行与否首要相关于肝。若情志久郁，疏泄不及，气机倒霉，气滞血瘀，是肝癌形成的首要身分之一。
2．脾虚湿聚饮食失踪调，损伤脾胃，气血化源告竭，后天不充，致使脏腑气贫血亏。脾虚则饮食不能化生精微而变为痰浊，痰阻气滞，气滞血瘀，肝脉梗阻，痰瘀互结，形成肝癌。《医宗必读·储蓄堆集》也说：“积之成也，正气不敷，而后邪气踞之。”
3．湿热结毒情志不遂，气滞肝郁日久，化热化火，火郁成毒；肝郁乘脾，运化反常，痰湿内生，湿热结毒，形成肝积，肝之疏泄反常，影响及胆的渗出成果亦反常，故此种病因所致肝癌多伴胆汁外溢而呈黄疽。
4．肝阴亏虚热毒之邪阻于肝胆，久之耗伤肝阴，肝血暗耗，导致气阴两虚，邪毒内蕴，此为本虚标实。
总之，肝癌病位在肝，但因肝与胆相表里，肝与脾有慎密亲昵的五行生禁止化相关，脾与胃相表里，肝肾同源，故与胆、脾胃、肾慎密亲昵相干。其病性早期以气滞、血瘀、湿热等邪实为，主，日久则兼见气血亏虚，阴阳两虚，而成为本虚标实，虚实混合之证。其病机演变庞年夜，由肝脏本脏自病或由他脏病及于肝，使肝失踪疏泄是病机演变的中央枢纽。肝失踪疏泄则气血运行滞涩，可致气滞、血瘀，呈现胁痛，肝肿年夜；肝失踪疏泄则胆汁分泌、渗出反常，呈现黄疸、纳差；肝失踪疏泄，气机不畅，若影响及脾胃之气的升降，则脾胃成果反常，气血生化乏源，而见纳差、乏力、瘦削，水湿失踪于运化而聚湿生痰，湿郁化热，而呈现胁痛、肝肿年夜；肝失踪疏泄，气血运行不畅，若影响及肺、脾、肾通调水道的成果，则水液代谢反常，呈现腹胀年夜、水肿。故由肝失踪疏泄可孕育产使气滞、血瘀、湿热等病理厘革，三者彼此纠结，蕴结于肝，而默示出肝癌的多种临床默示。日久则由月于病及脾、肾，肝不藏血，脾不统血而合并血证；邪毒炽盛，蒙蔽心包而合并晕厥；肝、脾、肾三脏受病而转为鼓胀。
【临床默示】
右胁痛楚悲伤，腹部结块，腹胀年夜，黄疸，纳差，乏力，瘦削是首要的临床默示。
1．右胁（肝区）痛楚悲伤最常见，间歇性或继承性，钝痛或胀痛，偶尔可痛引右侧肩背、右腰。俄然产生的强烈腹痛和腹膜刺激征提醒癌肿破溃。
2．腹部结块右胁部举办性肝肿年夜为最常见的特性性体征之一。月干质地结实，外貌及边沿犯警则，常呈结节状；合并有肝硬化与门静脉高压的患者还可呈现左胁部脾肿年夜。
3．腹胀年夜见于中晚期合并肝硬化、门静脉高压等引起的腹水患者。
4．纳差胃纳淘汰，食欲不振，可伴见恶心、呕吐、腹泻等症。·
5．乏力、瘦削早期即可见乏力，中晚期则徐徐瘦削，晚期少数病人可呈恶病质状。
肝癌产生转移的患者，呈现响应的转移灶的症状和体征。
【诊断】
1．不明缘故起因的右胁不适或痛楚悲伤，原有肝病症状加重伴满身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等均应纳人搜检领域。
2．右胁部肝脏举办性肿年夜，质地结实而拒按，外貌有结节隆起，为有诊断代价的体征，但已属中晚期。
3．联络肝区B超、Cr扫描、Mm、肝穿刺、血清学搜检（如甲胎球蛋白等）等，有助于明晰诊断。
尽年夜概相识肝癌细胞学分类情形，以预计预后、选择最佳治疗方案。
【分辩诊断】
1．黄疸黄疽以目黄、身黄、小便黄为主症，首要病机为湿浊停滞，胆液不循常道外溢而发黄，起病有急缓，病程有诟谇，黄疸光华有明暗，以利湿、解毒为治疗原则。而肝癌以右胁痛楚悲伤、肝脏举办性肿年夜、质地结实、腹胀年夜、乏力、形体徐徐瘦削为特性，中晚期可伴有黄疽，此时，黄疸仅视为一个症状而不是自力的病种，以扶正（补益气血）祛邪（疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等）、标本两全为治疗原则，并需联络中西医抗肝癌治疗。另外，联络血清总胭红素、尿胆红素、直接胆红素测定，血清谷丙转氨酶、甲胎球蛋白、肝区B超，Cr扫描等以明晰诊断。
2．胁痛因此一侧或两侧胁肋部痛楚悲伤为首要默示，其病秘关键或在气、或在血、或气血同病。肝癌虽亦有胁痛，但只是一个症状，且以右胁为主，常伴有结实、增年夜之肿块，纳差乏力，形体较着瘦削，病证危重。可联络尝试室搜检以分辩。
3．鼓胀肝癌失踪治，晚期伴有腹水的患者可有腹胀年夜、皮色苍黄、脉络袒露的症状而为鼓胀，属于鼓胀的一种希罕范例。肝癌所致之鼓胀，病情危重，预后不良，在鼓胀辨证论治的基本上，需联络中西医抗肝癌治疗。可联络尝试室搜检明晰诊断，帮忙治疗。
【辨证论治】
辨证要点
肝癌发病后，病情盼望迅速，病情重。是以要周全把握辨证要点。
1．辨虚实患者本虚标实极为较着，本虚默示为乏力疲倦，形体徐徐瘦削，面色萎黄，气短懒言等；而右胁部有结实肿块而拒按，乃至伴黄疸、脘腹胀满而闷、腹胀年夜等属标实的默示。
2．辨危候晚期可见晕厥、吐血、便血、胸腹水等危候。
治疗原则
针对肝癌患者以气血亏虚为本，气血湿热瘀毒互结为标的虚实纷乱的病机特点，扶正祛邪，标本兼治，以规复肝主疏泄之成果，则气血运行流畅，湿热瘀毒之邪有出路，从而减轻温和解病情。治标之法常用疏肝理气、活血化瘀、清热利湿、泻火解毒、消积散结等法，尤其正视疏肝理气的公道运用；治本之法常用健脾益气、养血柔肝、滋补阴液等法。要仔细联络病程、患者的满身状态措置赏罚赏罚好“正”与“邪”，“攻”与“补”的相关，攻补相宜，治实勿忘其虚，补虚勿忘着实。还当仔细攻伐之药不宜过分，否则虽可图暂且之快，但耗气伤正，终极易致正虚邪盛，加沉?情。在辨证论治的基本上应选加具有必然抗肝癌浸染的中草药，以加强治疗的针对性。
分证论治
·肝气郁结
症状：右胁部胀痛，右胁下肿块，胸闷不舒，善慨气，纳呆食少，时有腹泻，月经不调，舌苔薄腻，脉弦。
治法：疏肝健脾，活血化瘀。
方药：柴胡疏肝散。
方中柴胡、枳壳、喷香附、陈皮疏肝理气；川芎活血化瘀；白芍、甘草平肝缓急。痛楚悲伤较较着者，可加郁金、延胡索以活血定痛。已呈现胁下肿块者，加莪术、桃仁、半夏、浙贝母等破血逐瘀，软坚散结。纳呆食少者，加党参、白术、薏苡仁、神曲等开胃健脾。
·气滞血瘀
症状：右胁痛楚悲伤较剧，如锥如刺，天黑愈甚，乃至痛引肩背，右胁下结块较年夜，质硬拒按，或同时见左胁下肿块，面色萎黄而黯，疲倦乏力，脘腹胀满，乃至腹胀年夜，皮色苍黄，脉络袒露，食欲不振，年夜便溏结不调，月经不调，舌质紫暗有瘀点瘀斑，脉弦涩。
治法：行气活血，化瘀消积。
方药：复元活血汤。
方中桃仁、红花、年夜黄活血祛瘀；天花粉“消扑损瘀血”；当归活血补血；柴胡行气疏肝；穿山甲疏浚肝络；甘草缓急止痛。可酌加三棱、莪术、延胡索、郁金、水蛭、廑虫等以增强活血定痛，化瘀消积之力。或配用鳖甲煎丸或年夜黄广虫丸，以消症化积。
若转为鼓胀之腹胀年夜，皮色苍黄，脉络袒露者，加甘遂、年夜戟、芜花攻逐水饮，或改用调营饮活血化瘀，行气利水。
·湿热聚毒；
症状：右胁痛楚悲伤，乃至痛引肩背，右胁部结块，身黄目黄，口干口苦，心烦易怒，食少厌油，腹胀满，便干溲赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或滑数。
治法：清热利胆，泻火解毒。
方药：茵陈蒿汤。
方中茵陈、栀子、年夜黄清热除湿，利胆退黄。常加白花蛇舌草、黄芩、蒲公英清热泻火解毒。痛楚悲伤较着者，加柴胡、喷香附、延胡索疏肝理气，活血止痛。
·肝阴亏虚
症状：胁肋痛楚悲伤，胁下结块，质硬拒按，五心烦热，潮热盗汗，头昏眼花，纳差食少，腹胀年夜，甚则呕血、便血、皮下出血，舌红少苔，脉细而数。
治法：养血柔肝，凉血解毒。’
方药：不停煎。
方中以生地、当归、枸杞滋养肝肾阴血；沙参、麦冬滋养肺胃之阴；川栋子疏肝解郁。出血者，加仙鹤草、白茅根、牡丹皮清热凉血止血。呈现黄疸者，可合茵陈蒿汤清热利胆退黄。
肝阴虚日久，累及肾阴，而见阴虚症状凸起者，加生鳖甲、生龟板、女贞子、旱莲草滋肾阴，清虚热。肾阴虚日久常可阴损及阳而见肾之阴阳两虚，临床见形寒怯冷、腹胀年夜、水肿、腰酸膝软等症，可用金匮肾气丸温补肾阳为主方加减化裁。
在辨证论治的基本上应被选器具有必然抗肝癌浸染的中草药，如清热解毒类的白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、拳参、蛇莓、马鞭草、凤尾草、紫草、苦参、蒲公英、重楼、野菊花、肿节风、夏枯草等；活血化瘀类的年夜蓟、菝葜、鬼箭羽、地鳖虫（廑虫）、虎杖、丹参、三棱、水红花子、水蛭等；软坚散结类的海藻、夏枯草、牡蛎等。
若合并血证、黄疸、晕厥或转为鼓胀者，可参照有关章节举办辨证论治，病情危重者尚须中西医联络救治。
【转归预后】
初起以气滞、血瘀、湿热的邪实之证为主，日久则肝失踪疏泄、脾失踪运化与统摄、肾失踪温和与滋养，正虚邪盛，正不胜邪，而呈现肝举办性肿年夜、痛楚悲伤强烈，并可合并黄疸、血证、晕厥等危重证候，也可转为鼓胀等难治之症。
本病自然病程约一年，病势阴险，早期手术根治联络中西医综合治疗，部分病例尚可获得改进，中晚期肝癌则预后差，为消化道恶性肿瘤中衰亡率较高的一种。连年来开展中西医联络疗法，对进步疗效，改进患者的预后有必然浸染。
【防备与调摄】
积极防治病毒性肝炎，对低落肝癌发病率有紧张意义。加强肝癌的普查事项也是早期发明肝癌的紧张要领。
调摄的目的在于进步保留率，延迟保留期，改进保留质量。其重点在于仔细患者满身状况的厘革，如体重、皮肤变化、精神状况等。饮食应富于营养易消化的食品，忌食生冷油腻及硬性食品，忌用侵害肝肾成果及对胃肠道有刺激性的食品和药物。加强生理调摄，神色开畅，树立克服疾病的抉择信心，积极配合治疗。病情危重者，加强照顾护士，慎密亲昵不雅察看生命体征。
【结语】
肝癌为临床常见恶性肿瘤，且病情盼望迅速。究其病因，多为脏腑气血亏虚，瘀毒、湿热凝聚于肝，以肝失踪疏泄为根基病机。其病位在肝，但与胆、脾胃、肾慎密亲昵相干。其病性多见本虚标实，虚实混合。首要辨证分型包孕肝气郁结、气滞血瘀、湿热聚毒、肝阴亏虚。临床辨证要仔细其本虚，并要顾及邪实。临床用药要遵循辨病与辨证相联络的要领，缓缓图之，最年夜限度地延迟患者的保留期，改进保留质量，进步保留率。
【文献择要】
《难经·五十五难》：“然积者阴气也，聚者阳气也，故积者五脏所生，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，摆布有所穷处也；聚者六腑所成，其始发无根柢，上下无所留止，摆布无所穷处，其痛常移易也。”
《树后备急方·治卒心腹症坚方》：“治卒暴腹中有物如石，痛如刺，日夜啼呼，不治之，百日作古。”
《诸病源候论·储蓄堆集候》：“诊得肝积，脉弦而细，两胁下痛。”
【当代研究】
原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，连年来年夜量研究剖明：中医药在本病治疗中越来越多地被授与。中医药在治疗中晚期肝癌方面已成为常用的治疗手腕。
临床研究
今朝对肝癌的辨证分型尚无统一标准，一样寻常分为以下几型：①气滞型（肝郁气滞）；②血瘀型；③脾虚型（或兼湿困）；④温热型（或热毒）；⑤阴虚型（肝肾阴虚或气阴两虚）。
临床上常是数型并见。肝癌早期多为肝郁气滞、脾虚，进而呈现血瘀、湿热等型，晚期则多见肝肾阴虚[上海中医药杂志1990；（4）：30L潘氏等以为肝癌的根基病变为瘀、毒、虚，邪拭魅正虚。授与以健脾理气、化痰软坚、清热解毒为治法的“肝复方”与放疗、化疗比较治疗晚期肝癌。“肝复方”首要由黄芪、党参、白术、茯苓、柴胡、桃仁、丹参、蚤休、牡蛎等药物组成，气滞血瘀型加土鳖、莪术、三七、喷香附，肝郁脾虚型加郁金、淮山药、陈皮、麦芽，肝胆湿热型加茵陈、蒲公英、木通，阴虚内热型加丹皮、鳖甲。治疗功效剖明，中医药组治后半年和1年保留率（43．3％和20．0％）高于放疗组（25．0％和0），治后瘤体不变率分袂为85％（中医药组）、87％（放疗组）和46％（化疗组）。提醒中医药既能延迟患者保留期，又能不变瘤体，放射治疗对局部肿瘤节制优于中医药和化疗，但未转化为延迟保留期的浸染[北京中医1987；（3）：3]。彭氏等用扶正消瘤片（人参、女贞子、黄芪、枸杞、丹参、三七、红花·、川芎、桃仁、白英、蒲公英、仙鹤草、白花蛇舌草等）治疗原发性肝癌177例，总有效用61．02％。其中临床治愈3例，显效3l例，有效74例，无效69例[中西医联络肿瘤杂志1998；（1）：24]。张氏在剖析了化疗、放疗中常见的毒副回响后，指出放疗多见热毒伤阴之证，治法应以清热解毒、生滋润燥、两补气血、健脾益肾、滋养肝肾为主；而化疗则多见气血吃亏、脾胃失踪调、肝肾受损之证，治法宜补气养血、健脾和胃、滋补肝肾为主[中西医联络杂志1988；（2）：14]。
·尝试研究
1．肝癌健脾理气治则的研究屠氏在年夜鼠肝癌前病变阻断尝试中展现，健脾理气、活血化瘀、清热解毒三类中药均有阻断肝癌前病变的浸染，而过去者为优，对促癌阶段亦有阻断浸染IB中瘤1989；（1）：31L姚氏在此基本上对诱癌历程中呈现的N—ms、H—ms的过量表达举办研究发明，健脾理气中药能使N—ms表达靠近正常。这提醒中药能于基因水平逆转年夜鼠肝癌前病变的产生[中华医学杂志1989；（3）：134L吕氏等研究健脾理气药对荷肝癌腹水瘤小鼠自然杀伤细胞（NK细胞）活性的影响，授与脾虚模型小鼠，其中NK细胞活性低落，荷瘤小鼠健脾理气药治疗可规复NK细胞活性至正常领域，但用活血化瘀药及清热解毒药则无此浸染；用必然量环磷酸胺，NK细胞活牲越发低落。但加用健脾理气药有必然调治浸染；若荷瘤小鼠先予健脾理气药再给环磷酰胺，可使NK细胞活性规复精采，瘤体缩小较着[中西医联络防治肿瘤1987；（2）：97）。
2．肝癌清热解毒治则的研究吕氏等用复方龙葵打针液（龙葵、蛇毒、白英、当归、丹参、郁金的提取因素）持续浸染于小鼠肝癌（Hn）腹水型癌细胞，对其增殖有较着阻抑浸染，按捺率87．35％，P<0．01，具有很是显着的高效抗癌浸染[中西医联络防治肿瘤1987；（2）：4l]。松崎氏小柴胡汤及其因素对细胞凋亡的研究剖明黄芩甙元在100-200ug/ml领域内浸染于肝癌细胞48h内引起规范的细胞凋亡[海外医学·中医中药分册1996；（6）：36]。
·肝癌性痛楚悲伤的治疗
肝癌引起痛楚悲伤在临床较为常见。张氏综述了连年来中医药治疗癌性痛楚悲伤的研究现状，首要包孕中药内服、中药外用、中西医联络及针灸等治法[山东中医学院学报1995；（1）：69]。
